第1篇 醫療安全預警制度處理程序登記報告制度
1.根據國務院頒布的《醫療事故處理辦法》,結合我院情況,制訂本規定。
2.建立科室醫療差錯、事故登記本,由科室主任、護士長或指派專人登記發生差錯、事故的經過、原因、后果。做到及時、準確,并在一周內討論與總結,訂出預防措施。
3.發生醫療差錯、事故,應立即采取補救措施,減少不良后果,并及時報告醫務處。
4.發生嚴重醫療差錯、事故,科主任、護士長應立即向主管院長及醫務處報告,并于24小時內補交書面報告,當事人也應寫出書面材料。醫院應及時向衛生行政機關報告,必要時申請醫療事故鑒定。
5.發生醫療差錯、事故的有關病案、原始資料、樣本應妥善保存,不得涂改、偽造、隱匿和銷毀,以備鑒定。對發生醫療、護理事故的病案,當事科室應在24小時內交醫務處專人封存保管,未經主管副院長、醫務處、護理部同意,不得查閱。
6.院、科領導對醫療事故要及時組織鑒定,提出處理意見并通知患者或其家屬。任何人不得隨意向其患者或家屬做解釋。
7.發生醫療差錯、事故的科室或個人,如不及時按規定報告,或有意隱瞞不報,事后經領導或他人發現或揭發時,按情節輕重給予當事人及科領導經濟處罰及行政處分。
8.醫療差錯、事故發生后,按其性質、情節,分別組織全院或有關科室人員進行討論分析,以提高認識,吸取教訓,并提出今后防范措施。科室領導根據實際情況提出處理意見,上報醫院。
9.進修人員擔任獨立值班后,發生差錯事故應由本人負責,實習生在工作中由于責任心不強,不按操作規定辦,發生差錯事故應由本人負責外,并根據具體情況追究帶教老師責任。
10.患者死亡后,如家屬對死因提出疑義或引起醫療糾紛時,上級醫生應請家屬簽署尸檢通知書;如同意尸檢,應立即通知醫務處,必須爭取在48小時內進行尸檢,以免影響對死因的判定。
11.科內所有醫療差錯、事故,應及時登記,由科主任審查簽字后,交醫務處(護理部)備案。
第2篇 醫療廢物安全處置制度
為了加強醫療廢物的安全管理，防止疾病傳播，保護環境，保障人體健康，根據衛生部《醫療廢物管理條例》制訂本制度。
一、醫療廢物的界定根據衛生部和國家環境保護總局二〇〇三年十月十日制定的《醫療廢物分類目錄》。
二、各科室在處理醫療廢物時要遵循以下分類處理的原則：
1、感染性和病理性廢物裝在黃色的防滲漏的專用塑料袋中，隔離傳染病病人或疑似傳染病病人產生的醫療廢物使用雙層包裝袋，并及時密封。
2、損傷性廢物如手術利器和使用過的針頭裝進專用的利器盒中。
以上1、2類醫療廢物由產生科室的相關責任人按規定程序進行消毀處理。
三、傳染病病人或疑似傳染病病人的排泄物、感染病人排出的體液膿液，先加1/5量的漂白粉（糞便加2倍量20%的漂白粉溶液）攪勻后加蓋放置4小時，再倒入廁所。
四、醫療廢物收集、運送、貯存、移交人員在工作中必須穿工作服、帶工作帽和口罩以及防護手套，工作中必須防止被刺傷或擦傷。
五、發生醫療廢物流失、泄漏、擴散事故時按《醫院固體醫療廢物處理應急方案》處理。
萬安衛生院
2023年1月
第3篇 醫療質量安全管理委員會工作制度
一、在院長領導下,進行日常醫療質量與安全管理工作,并為醫院在醫療質量與安全管理方面的決策提供信息服務。
二、組織制定醫療質量與安全管理制度,編制醫療質量與安全管理計劃,督促檢查計劃的執行與落實。
三、廣泛開展醫療質量與安全管理方面的宣傳教育,組織群眾性的醫療質量與安全管理活動。
四、負責組織和實施醫療質量與安全方面的檢查、評價、考核,對其存在的問題進行反饋,提出改進措施。
五、醫療質量與安全管理委員會每季度開會一次,通報季度質量與安全管理信息,研究醫療質量與安全管理工作。
六、組織疑難病例、重大或罕見疾病(手術)、糾紛病案的討論。
七、組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。
八、對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規定上報。
九、參加各種醫療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查,并進行評價。
十、每年年終召開總結會議,總結當年工作,制定次年工作計劃。
十一、醫療質量與安全管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。
第4篇 醫療質量與安全管理委員會工作制度和職責
一、工作制度
1）醫療質量管理與安全委員會在分管院長和院長的領導下進行工作，負責完成醫院醫療質量管理，對醫院醫療質量進行綜合評估，對醫院的業務發展提出切實可行的規劃。
2）醫療質量管理與安全委員會每季度開會一次，討論和審定臨床、醫技中質量管理存在的問題，達到持續改進的目的。
3）負責組織和實施醫療、護理、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。
4）組織疑難病例、重大或罕見疾病（手術）、糾紛病案的討論。
5）組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。
6）對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規定上報。
7）參加各種醫療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。
8）醫療質量管理與安全委員會的全體成員要自覺加強業務知識學習，提高醫療業務水平，要熟悉和了解各種質量指標，以及具體的考核標準。
9）每年年終召開總結會議，總結當年工作，制定次年工作計劃。
10）醫療質量管理與安全委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。
二、職責
1）負責全院醫療、醫技工作的質量監督和管理。
2）負責制定全院醫療、醫技工作質量管理年度工作計劃。
3）負責制定和完善全院醫療質量管理制度、持續改進方案，對各項醫療質量標準、各種診斷治療技術操作規程和各種醫療文件的書寫進行規范。
4）審議醫務科制定的有關醫療質量管理具體實施措施。對全院醫療、醫技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。
5）制定醫院新技術、新方法準入管理制度和規定。
6）負責討論、決定全院醫療、醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內處理意見。
7）負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全院醫務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。制定全院醫、技人員質量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。
8）負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全院醫務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。
9）定期組織相關人員對臨床、醫技部門的醫療質量進行監督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫療質量標準規范醫療環節，使質量水平不斷提高。
第5篇 醫療廢物處理人員安全防護制度范本
為加強員工自我防護和安全意識,提高醫療廢物處理人員個人防護能力,特制定我院醫療廢物處理人員個人防護制度,相關人員須嚴格執行。
1.管理部門為醫療廢物處理工作人員配備防護用品(工作服、防水圍裙、橡膠手套、防水靴、口罩、帽子等)
2、對醫療廢物處理工作人員定期進行健康體檢,必要時對有關人員進行免疫接種
3、配置防滲漏、防遺撒、無銳利邊角、易于裝卸和清潔的專用運送工具
4、任何在醫院內的醫療垃圾都被認為有傳染性,因此工作人員接觸醫療垃圾的過程中必須著工作服、佩戴橡膠手套、口罩;工作結束后認真洗手,更換衣服。
5、從垃圾桶內拿出垃圾袋時要拿垃圾袋的上部,不要拿垃圾袋的側部,防止扎傷自己,裝車時垃圾袋盡量不要超出車的邊緣,防止在運送過程中碰及到他人。
6、對于在產生、收集、貯存、運輸、處置醫療廢物的過程中,必須防止醫療廢物直接接觸身體,一旦發生刺傷、擦傷等職業暴露時按職業暴露要求及時報告醫院感染管理科,并根據種類與受傷害程度,采取相應應急措施,跟蹤隨訪。
7、后勤處與醫院感染管理科對醫療廢物處理人員安全防護制度執行情況進行指導、監督檢查。
第6篇 醫療廢物職業安全防護制度
1、醫療廢物相關工作人員和管理人員應當達到以下要求：
（1）掌握國家相關法律、法規、規章和有關規范性文件的規定，熟悉本機構制定的醫療廢物管理制度、工作流程和各項工作要求。
（2）掌握醫療廢物分類收集、運送、暫時貯存的正確方法和操作程序以及處置過程中預防醫療廢物刺傷等傷害的措施及發生后的處理措施。
（3）掌握醫療廢物分類中的安全知識、專業技術、職業安全防護知識。
（4）掌握發生醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故情況時的緊急處理措施。
2、為有關人員配備必須的防護用品，定期進行健康檢查，必要時對有關人員進行免疫接種，防止受到健康損害。
3、在工作中發現被醫療廢物刺傷、擦傷等傷害時，應當采取相應的措施，并及時報告。
第7篇 醫療質量安全培訓制度
全體職工正確掌握醫療安全知識,提高醫療技術水平,認識搞好醫療安全的重要意義,重視新都區和國家的醫療安全方針和法律法規,認真地遵守有關醫療安全的規章制度,保證實現醫療安全,特制定本制度。
一、利用職工會、晨會等開展多種形式的安全教育。
二、診療科目及醫療設備,制定安全操作規程,作為安全教育的主要內容。
三、工進行“三級”安全教育。
(一)入院教育
1、新進人員需經過院領導辦公室、醫務科、護理部和院感科進行崗前培訓;
2、醫療安全教育內容包括:學習醫療、護理、藥劑等有關的有醫療衛生管理法律、行政法規、診療護理規范、常規及醫院規章制度等;具有醫療安全特點的重大典型事故案例、安全注意事項和職業病的預防等知識。經考核合格,方可分配到科室。
(二)科室、崗位教育
科室的安全教育由科室負責人負責,教育內容包括:科室內診療操作規程、主要設備的性能、特色技術操作規范、科室刮玻璃制度、科內醫療設施設備使用方法、安全注意事項等。經考核合格,方可進行相應的工作,教學課時不少于24小時。
(三)現場教育
現場安全教育由代教老師負責,教育內容包括:工作特點,主要設備原理、操作注意事項及操作規程,崗位責任制、事故案例及事故預防措施、醫療設施設備的使用方法和維和等。
四、全員安全教育
1、醫院必須對各級管理人員每半年進行一次安全培訓,主要學習醫療安全的法律、法規、方針、政策、標準、制度、安全管理,安全知識和醫療安全工作經驗教訓等內容。
2、對醫院、科室內部崗位調動及脫崗半年以上的員工,必須重新進行科室級和現場安全教育,經考試合格,方可上崗作業。
五、新項目、新技術的開始教育
在新項目。新技術開展前,新設備、新材料、新產品使用前,要按新的安全操作規程,對相關義務人員和有關人員進行專門培訓,經考試合格,方能進行操作。
六、特種作業人員教育
特種作業人員必須按(1999年,國家經貿委令第13號)《特種作業人員技術培訓考核管理辦法》的要求進行培訓、考核沒去的特種作業操作證后,方上崗工作。
七、事故教育
1、對違規、違紀操作造成事故或未遂事故的人員應停止工作進行醫療安全培訓學習。
2、發生重大醫療事故和惡性未遂事故后,醫院醫務科要組織有關人員進行現場培訓學習,吸取事故教訓,防止類似事故重復發生。
3、預防事故的措施及發生事故后應采取的緊急措施。
八、建立安全活動日和班前班后會上檢查醫療安全情況等制度,對職工進行經常性教育。
九、醫療質量安全管理委員會定期對安全教育制度執行情況進行檢查,檢查主要內容:學前有否安排,參加有否簽到,學習有否記錄。
第8篇 醫療安全預警制度及處理程序、登記、報告制度
1.根據國務院頒布的《醫療事故處理辦法》，結合我院情況，制訂本規定。
2.建立科室醫療差錯、事故登記本，由科室主任、護士長或指派專人登記發生差錯、事故的經過、原因、后果。做到及時、準確，并在一周內討論與總結，訂出預防措施。
3.發生醫療差錯、事故，應立即采取補救措施，減少不良后果，并及時報告醫務處。
4.發生嚴重醫療差錯、事故，科主任、護士長應立即向主管院長及醫務處報告，并于24小時內補交書面報告，當事人也應寫出書面材料。醫院應及時向衛生行政機關報告，必要時申請醫療事故鑒定。
5.發生醫療差錯、事故的有關病案、原始資料、樣本應妥善保存，不得涂改、偽造、隱匿和銷毀，以備鑒定。對發生醫療、護理事故的病案，當事科室應在24小時內交醫務處專人封存保管，未經主管副院長、醫務處、護理部同意，不得查閱。
6.院、科領導對醫療事故要及時組織鑒定，提出處理意見并通知患者或其家屬。任何人不得隨意向其患者或家屬做解釋。
7.發生醫療差錯、事故的科室或個人，如不及時按規定報告，或有意隱瞞不報，事后經領導或他人發現或揭發時，按情節輕重給予當事人及科領導經濟處罰及行政處分。
8.醫療差錯、事故發生后，按其性質、情節，分別組織全院或有關科室人員進行討論分析，以提高認識，吸取教訓，并提出今后防范措施。科室領導根據實際情況提出處理意見，上報醫院。
9.進修人員擔任獨立值班后，發生差錯事故應由本人負責，實習生在工作中由于責任心不強，不按操作規定辦，發生差錯事故應由本人負責外，并根據具體情況追究帶教老師責任。
10.患者死亡后，如家屬對死因提出疑義或引起醫療糾紛時，上級醫生應請家屬簽署尸檢通知書；如同意尸檢，應立即通知醫務處，必須爭取在48小時內進行尸檢，以免影響對死因的判定。
11.科內所有醫療差錯、事故，應及時登記，由科主任審查簽字后，交醫務處（護理部）備案。
第9篇 醫療設備使用安全管理制度范例
一、為加強醫療器械臨床使用安全管理工作,降低醫療器械臨床使用風險,提高醫療質量,保障醫患雙方合法權益,根據《醫療器械臨床使用安全管理規范》的規定和要求,由醫院醫療器械質量安全管理委員會制定本制度。
二、醫療器械臨床使用安全管理是指醫療機構醫療服務中涉及的醫療器械產品安全、人員、制度、技術規范、設施、環境等的安全管理。
三、為確保進入臨床使用的醫療器械合法、安全、有效,對首次進入我院使用的醫療器械嚴格按照醫院的要求準入;對器械的采購嚴格按照相關法律法規采購規范、入口統一、渠道合法、手續齊全;將醫療器械采購情況及時做好對內公開;對在用設備及耗材每年要進行評價論證,提出意見及時更新。
四、療器械采購、評價、驗收等過程中形成的報告、合同、評價記錄等文件進行建檔和妥善保存。
五、事醫療器械相關工作的技術人員,應當具備相應的專業學歷, 技術職稱或者經過相關技術培訓,并獲得國家認可的執業技術水平資格。
六、對醫療器械臨床使用技術人員和從事醫療器械保障的醫學工程技術人員建立培訓,考核制度。組織開展新產品,新技術應用前規范化培訓,開展醫療器械臨床使用過程中的質量控制,操作規程等相關培訓,建立培訓檔案,定期檢查評價。
七、臨床使用科室對醫療器械應當嚴格遵照產品使用說明書,技術操作規范和規程,對產品禁忌癥及注意事項應當嚴格遵守,需向患者說明的事項應當如實告知,不得進行虛假宣傳,誤導患者。
八、發生醫療器械出現故障, 使用科室應當立即停止使用,并通知設備科按規定進行檢修,經檢修達不到臨床使用安全標準的醫療器械,不得再用于臨床。
九、發生醫療器械臨床使用不良反應及安全事件,臨床科室應及時處理并上報質控科及委員會,由質控科上報上級衛生行政部門及藥品食品監督管理局。
十、嚴格執行《醫院感染管理辦法》、《醫用耗材管理制度》的有關規定, 對消毒器械和一次性使用醫療器械相關證明進行審核。一次性使用的醫療器械按相關法律規定不得重復使用,按規定可以重復使用的醫療器械,應當嚴格按照要求清洗,消毒或者滅菌,并進行效果監測。醫護人員在使用各類醫用耗材時,應當認真核對其規格、型號、消毒或者有效日期等, 并進行登記及處理。
十一、臨床使用的大型醫用設備,植入與介入類醫療器械名稱, 關鍵性技術參數及唯一性標識信息應當記錄到病歷中。
十二、制定醫療器械安裝,驗收(包括商務、技術、臨床)使用中的管理制度與技術規范。
十三、對在用設備類醫療器械的預防性維護,檢測與校準,臨床應用效果等信息進行分析與風險評估,以保證在用設備類醫療器械處于完好與待用狀態, 保障所獲臨床信息的質量。預防性維護方案的內容與程序,技術與方法,時間間隔與頻率,應按照相關規范和醫療機構實際情況制訂。
十四、在大型醫用設備使用科室的明顯位置, 公示有關醫用設備的主要信息,包括醫療器械名稱、注冊證號、規格、生產廠商、啟用日期和設備管理人員等內容。
十五、遵照醫療器械技術指南和有關國家標準與規程, 定期對醫療器械使用環境進行測試,評估和維護。
十六、對于生命支持設備和重要的相關設備,制訂相應應急備用方案。
十七、醫療器械保障技術服務全過程及其結果均應當真實記錄并存入醫療器械信息檔案。
第10篇 醫療質量和醫療安全核心工作制度
1、首診負責制度
①首診科室及醫師應須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。②診斷為非本科疾病的，屬普通病人要按醫院有關程序介紹到相應科室就診，需要請其他科室會診的，被邀會診科室的醫師須按時會診，執行醫院會診制度，書寫會診意見，堅決杜絕科室間、醫師間推諉病人；屬急危重搶救病人的，首診醫師必須及時搶救，同時向上級醫師報告，并及時請其他科室會診；被邀會診科室的醫師須在10分鐘到位并積極參與搶救，并及時向所在科室上級醫師報告，不得推諉，不得擅自離去。③兩個科室的醫師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫師，直至本科主任；若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理并上報醫療管理部門或總值班協調解決，不得推諉。④屬復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執行危重病人搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去；各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。⑤首診醫師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得因強調掛號、交費等手續延誤搶救時機。⑥屬需要搶救的急、危、重癥病人，在病人穩定之前不得轉院；因醫院病床、設備和技術條件所限，須由二線醫師親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的病人，須由責任醫師(必要時由醫療管理部門或總值班)先與接收醫院聯系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排；首診醫師應對病人的去向或轉歸進行登記備查。⑦凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執行上述規定、推諉病人者，要追究首診醫師、當事人和科室的責任。
2、三級查房制度
對新入院病人，危重、疑難及重大手術病人，三級查房應有分析討論意見，治療方案更改應有分析記錄。
①經治醫師查房：觀察一般狀態，詢問病情、查體、觀察用藥的療效，有無藥物不良反應，增減藥物；術后切口的恢復情況；診治的難點所在，上級醫師查房重點請教的問題；向患者及家屬履行告知義務；危重患者要向夜班醫師交待清楚。每天對所管患者進行例行的晨間、午后查房各1次。對急、危、重患者、新入院和術后患者，隨時查房，發現和掌握病情變化，及時采取有效的診斷措施。節假日、雙休日經治醫師必須做巡視性查房。夜間值班，經治醫師對病區所有患者巡視，掌握危重患病情，隨時采取緊急措施，疑難病例請上級醫師會診。將查房獲得的信息、結合自己的分析完成日常病程記錄。
②主治醫師查房：與患者及家屬有效溝通，系統了解患者的病情變化；檢查醫囑執行情況及治療效果；對新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論，確定新方案；檢查病歷，糾正下級醫師病史采集的錯誤與不足；對下級醫師進行“三基”訓練，查體操作等予以正確的示范；決定患者出、轉院問題，決定手術方案等；結合病例，介紹有關疾病診治的新進展。新入院患者，主治醫師必須在48小時內完成首次查房。主治醫師每周至少帶醫療組查房2次。節假日、雙休日主治醫師必須做巡視性查房。查房時，經治醫師要攜帶病歷、必要的檢診工具。查房后，經治醫師于當日按指示完成醫囑的更改和執行，查房記錄于12小時內完成。主治醫師于查房后24小時內檢查經治醫師對指示的執行情況和記錄完成情況。
⑶副主任醫師/主任醫師查房：要解決疑難病例、審查新入院、重危患者的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；抽查病案、醫囑、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作；開展三談三講（談講國際、國內、校內對該病的認識和處理意見）；還可接受科室主任委托主持全科查房（詳見會診實施細則中的全科會診）。對分管醫療組患者每周至少查房1次，固定時間，按時進行，對急危重患者，可隨時查房。查房前，經治醫師整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前1天，各種檢查結果置于病歷中。查房時，經治醫師要攜帶病歷、必要的檢診工具，床頭匯報病歷，提出要解決的問題，對上級醫師的查房意見認真記錄。查房后，上級醫師決定的醫囑，下級醫師必須嚴格執行，一般當日完成，特殊情況立即完成。因客觀原因不能執行上級醫師醫囑時，必須向上級醫師匯報，并在病程記錄中記載原因。查房記錄于12小時內完成。副主任醫師/主任醫師于查房后24小時內審核經治醫師對指示的執行情況和記錄完成情況，并逐級加蓋印章，以明確責任。
⑷科主任查房：科主任行政管理性查房，每周1次。應按相應的技術職稱級別和分組進行相應級別醫師的醫療查房。主持或委派主任醫師或副主任醫師主持每周1次的全科疑難病例會診，即全科查房。
4、分級護理制度
住院病人由醫師根據病情決定護理等級，并下達醫囑。分為特級、一、二、三、級護理，護理人員應根據醫囑做出標志，并實施相應護理。
①特級護理 依據：病情危重，隨時需要搶救的病人；各種復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植；各種嚴重外傷，如大面積燒傷。護理要求：設專人護理，嚴格觀察病情變化，備齊急救藥品器材、各種急救用物、無菌物品。隨時準備搶救；制定護理計劃，設特護記錄，根據醫囑或病人的病情變化，及時測量病人的生命體征，并做好記錄，及時準確地做好各項治療工作；認真細致地做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確保病人的安全；進行健康宣教。
②一級護理 依據：病重、病危、各種大手術后及需要嚴格臥床休息，生活不能自理者；各種內出血、外傷、高熱、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱者；驚厥、子癇、晚期癌癥病人及早生嬰兒。護理要求：嚴格臥床休息，生活上給予周密照顧。必要時制定計劃和做好護理記錄；密切觀察病情變化，每15-30分鐘巡視病房一次，定時測量生命體征變化；加強基礎護理，認真做好晨晚間護理，根據病情更換體位，擦浴、洗頭等，預防并發癥；進行健康宣教。
③二級護理 依據：凡病情較重，生活不能完全自理的病人；年老體弱或慢性病不宜過多活動者；一般手術后或先兆子癇等。護理要求：根據病情適當地做室內活動，生活上給予必要的協助；每1-2小時巡視病人一次，觀察病情變化；做好基礎護理，預防并發癥；進行健康宣教。
④三級護理 依據：能下床活動，生活可以自理的病人；各種疾病及手術后恢復期；輕癥慢性病病人，正常孕婦或產婦等。護理要求：在醫護人員指導下生活自理，督促病人遵守院規，根據病情適當參加一些室內、外活動；每日巡視病人2-3次，注意觀察病情變化；進行健康宣教。
5、疑難病例討論制度
凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。會診應由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。
6、危重病人搶救制度
凡疑難手術、新技術、特殊技術、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救；特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規、有創、特殊治療及檢查，各主管醫師必須報告科主任，按醫院規定的形式及時報告醫療管理部門或醫院總值班。上述診治活動需要外請專家協助時，經科主任同意后，上報醫療管理部門或醫院總值班，并負責組織安排專家會診討論。對于搶救過程中需要人員或醫療資源調配，由科主任提出上報醫療管理部門或醫院總值班并安排專人協調搶救事宜。科室應指派專人向有關部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。上述所有醫療活動，必須嚴格按照醫院有關醫療管理程序，逐級負責，責任到人，嚴格紀律，避免發生一些不必要的技術糾紛。如未履行醫院有關規定，造成醫療糾紛、醫療事故者，將按照有關法律法規對當事人追究責任。
7、手術分級制度
醫院應設立由院領導、醫療職能部門和專家組成醫院手術管理組織，負責制定和定期更新本單位的手術權限目錄，各級醫師的授權、定期技能評價及資格變更，審定新技術的療效、安全性、可行性等。醫院應根據外科手術技術操作常規確定出手術級別，建立手術準入管理、執業醫師手術授權管理及手術分類細則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術建立起相應審批和申報程序，各類探查性（如：腹部、腹部等）手術原則上應由副主任醫師承擔。各級醫師的授權必須在遵循《中華人民共和國執業醫師法》的前提下，根據醫師的技術資質（醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師）及其實際能力水平，確定該醫師所能實施和承擔的相應手術的范圍與類別。至少每三年對醫師進行一次技術能力再評價與再授權。
8、查對制度
醫、護、藥、技等各類人員均應嚴格執行查對制度。
臨床科室 開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）；執行醫囑時要進行“三查七對”（擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射處置后查；對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法）；清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用；給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌；輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。手術室 接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、手術部位、術前用藥以及所帶的病歷資料；實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經；手術切皮前，實行“暫定”，由手術者再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術；凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數；除手術過程中神志清醒的患者外，應使用“腕帶”作為核對患者信息依據。
藥 房 配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌，醫師簽名是否正確。發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。
血 庫 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。
檢驗科 采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質量。檢驗后，查對目的、結果。發報告時，查對科別、病房。病理科 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。發報告時，查對單位。
醫學影像科 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。使用造影劑時應查對病人對造影劑過敏。發報告時，查對科別、病房。
理療科及針灸室 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。
供應室 準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。發器械包時，查對名稱、消毒日期。收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標
特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。發報告時查對科別、病房。
其他科室 應根據上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。
9、病歷書寫基本規范與管理制度
嚴格落實衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》和《河北省病歷書寫表格樣表》、《河北省醫療機構住院病歷書寫規范細則》要求，建立住院病歷書寫質量院、科兩級考核制度。臨床科室每月對本科病歷書寫進行考核評價；醫院每季對各科住院病歷書寫情況進行考核評價并反饋。
10、交接班制度
醫師交接班： 交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫師對重危病員應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。每日晨，值班醫師將病員情況重點向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
護士交接班：病房應建立日夜交班簿和醫院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數、出入院、死亡、轉科、手術和病危人數；新病員的診斷、病行護理工作。交班前，護士長應檢查醫囑執行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員病情、治療、護理、主要醫囑和執行情況；送留各種檢驗標本數目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關的事項。早晚交班時，日夜班護士應詳細閱讀交班簿，了解病員動態，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。
藥房、檢驗、超聲、醫學影像等科室：應根據情況設有值班人員，并努力完成在班時間內所有工作，保證臨床醫療工作的順利進行，并做好交接記錄。
11、臨床用血審核制度
醫院應建立完善的臨床用血審核制度，臨床用血要嚴格掌握適應癥，履行告知程序，完善輸血前檢查，申請單由經治醫師逐項填寫，由主治醫師以上人員審核（代簽名現象視為未審簽）。
12、會診制度
凡遇疑難病例，應及時申請會診。一般患者科室間會診應在24小時內完成，院內急會診時間小于10分鐘。
醫院應有完善的科間、科內、急診會診、院內會診、院外會診和科內、院內、院外集體會診制度和工作流程以及外出會診有關規定，并嚴格執行。
科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單。應邀醫師一般要在兩天內完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。
急診會診：由首診醫師或值班醫師提出申請，被邀請的人員，必須隨請隨到。
科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。
院內會診：由科主任提出，經醫務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫務科要有人參加。
院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫務科同意，并與有關單位聯系，確定會診時間。應邀醫院應指派科主任或主治醫師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。
科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發揚技術民主，明確提出會診意見。
主持人要進行小結，認真組織實施。
13、術前討論制度
住院患者（門診小手術、急診手術可酌情區別對待）手術前（尤其是大、難、新手術），必須進行術前討論。討論內容：認證手術指征，確定手術方案，分析術中可能出現的并發癥、技術困難及防范處理措施，提出術后觀察和護理要求等，確保手術的順利完成。
普通手術：在手術組內醫師間進行，由本組主任（副主任）醫師決定即可。
重大、疑難、新開展的手術：須經醫務科審批、備案。應由科主任或相關醫療組負責醫師主持術前討論，手術醫師、麻醉師、護理人員及有關部門人員參加，制定手術方案、術后觀察注意事項、護理要求等，力求將術前準備進行得充分周到。討論情況應由手術組醫師詳實記錄在《術前討論記錄單》。
14、死亡病例討論制度
討論時限：一般情況下，患者死亡1周內進行；特殊情況（醫療糾紛、猝死病例）應及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。凡死亡病例，醫師均應詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內進行簽字。
參加人員：一般死亡病例，由本組帶組主任醫師或副主任醫師主持，本組全體醫師參加，也可邀請其他組醫師自愿參加；疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫師和有關的醫技、護理人員參加，特殊情況請醫務科派人參加。
討論內容：討論死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當、應吸取的經驗教訓。討論內容簡要記載于《死亡病例討論記錄》和《死亡病例討論登記本》。
討論程序：經治醫師匯報病例，包括入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經過等。管床主治醫師或醫療組長補充診治情況，對死亡原因進行分析。其他醫師發表對死亡病例的分析意見。主持人對討論意見進行總結。詳細內容經整理后，以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中，由主持人及時審閱簽章，出科歸檔。
第11篇 醫療安全保證和預警制度
一、目的
增強全院職工特別是醫務人員的醫療安全保障意識和醫療風險防范意識，強化醫療安全監控機制，防止醫療缺陷的發生。
二、適用范圍
本制度所涉名詞“醫療安全”非特指患者就診和治療的過程，它涵蓋了包括后勤服務、窗口服務及行政管理等在內的醫院所有工作的安全運行。全院任何崗位對醫療安全均負有直接或間接責任，均接受本制度的約束。各崗由于“不作為”或“作為不規范”而發生的任何可能導致醫療事故出現的事件，無論患者及家屬有無投訴，都在醫療安全預警范圍之內。
三、管理原則
1、明確各級人員醫療安全責任。
2、強化醫療安全相關機制的有效運行，如教育培訓機制、分配獎懲機制等。
3、建立醫療安全考核評價及預警分級體系
4、建立完善責任追究制度。
四、醫療安全責任劃分
醫療安全管理是醫院質量管理內容之一，醫療安全管理適用質量管理的層級式管理體系及責任劃分。
五、醫療安全教育
醫療安全教育是質量管理和質量教育的重要內容，其目的是從思想認識、職業道德、應變能力以及心理狀態和技能幾方面提高員工素質，排除主觀障礙。醫療安全教育應包括如下內容：
1.醫療安全意識教育：
(1)樹立正確、積極的風險意識；
(2)增強醫療安全責任感，增強醫療安全管理的法律意識；
(3)提高辨識和排除不安全因素的自覺性和主動性。
3.職業道德教育：包括醫德理念與醫療安全、醫德規范與醫療安全和醫患關系與醫療安全等相關性的認識。
4.質量管理知識和管理制度、操作規范等的教育培訓：
醫療安全教育是質量教育的重要內容，同時完善的質量管理又是保障醫療安全的有力手段。質量管理知識的教育主要內容是醫療服務質量、安全質量特性的內涵與外延知識、標準化管理知識和醫療缺陷管理知識等；管理制度和操作規范是各崗日常工作必須遵循的，必須做到心中有。
5.業務知識的教育和培訓：應緊密結合繼續醫學教育，將醫療安全教育貫穿于醫學技術教育之中。
六、醫療安全狀況的評價和預警分級
保證醫療安全的關鍵在于及時準確識別醫療不安全事件，并隨時糾正之。一般地說，醫療不安全事件均隱藏在日常的醫療缺陷之中，其發生具有一定的隨機性的特點，管理上必須把握時時處處提高警惕的原則。另外，醫療不安全事件在某些特殊部位、環節、時點以及病患上可能更容易發生，因此管理上還應強調強調重點病人、重點部位、重點環節和重點時間點上的重點防范。
根據日常工作中工作人員常見工作疏誤的性質、程度及后果，將醫療安全預警項目分為3級。
（一）一級醫療安全預警項目
一級醫療安全預警項目指違反各項規范要求，但尚未造成患者投訴等后果的行為。
1、醫療文書
⑴門急診醫師未按時書寫門診或急診病歷。
⑵未在門、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。
⑶未在規定時間內完成住院志，首次病程記錄、日常病程記錄或其它記錄。
⑷決定轉出的患者，經治醫師未書寫轉科、轉院記錄。
⑸意外死亡病例未當日及時討論并上報醫務處或總值班。
⑹大、中型手術未進行術前討論。
⑺未及時簽訂醫院規定的各種知情同意文書。
⑻造成病歷等資料丟失或損壞。
2、紀律
⑴工作人員擅自離崗
⑵對于疑難危重患者，會診醫師和輔助檢查科室醫（技）師在接到會診邀請后，未在10分鐘內到達現場診查患者。
⑶醫務（各崗）人員在為患者服務（發藥、診治、收費等）過程中聊天，打手機。
⑷門急診護士未及時將門急診危重患者轉送至急診科、病區。
⑸首次開展的新手術、新療法、新技術，未按《新技術、新項目審批、備案制度》相關規定執行而擅自實施。
⑹違反相關規定使用麻醉藥品、醫用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品。
⑺將院內討論的有關患者的情況擅自不負責任地向患者及其家屬透露。
⑻不負責任地解釋其他醫務人員的工作，造成患者或其家屬誤解。
⑼違反醫療保險有關規定。
⑽出現醫德醫風問題。
3、診療規范
⑴門急診醫師對于3次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫師復診。
⑵危重患者到達急診科后，未在3分鐘內開始搶救。
⑶會診醫師未按規定書寫會診記錄或未診查患者進行“電話會診”、“病歷會診”。
⑷門急診醫務人員對危重患者未實施首診負責制。
⑸門急診醫師未見患者即開具“住院準許證”或病房醫師不看患者即開醫囑。
⑹三級醫師查房不及時或記錄簽字不及時。
⑺病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫師會診。
⑻對疑難病例未及時提請科內、科間、院內、院外會診。
⑼需馬上執行的醫囑未向護士交待清楚，導致延緩執行。
⑽臨床醫師遲報、漏報傳染病，或發現傳染病、疑似傳染病時，未就地隔離，按規定消毒或轉入傳染科、隔離病室。
第12篇 醫療污水處理工作人員職責及安全防護制度
一、崗位操作人員安全職責
1.必須經過技術培訓、生產實踐和安全教育，考試合格后方可上崗；
2.嚴格遵守各項安全生產規章制度，不違章作業，并制止他人的違章作業；
3.精心操作，嚴格控制工藝條件，原始記錄整潔，準確可靠；
4.按時巡回檢查，發現異常及處理；發生事故要正確分析判斷、處理，并及時匯報；
5.加強設備維護，經常保持作業場所衛生、整潔；
6.正確使用妥善保管各種防護用品和器具；
7.有權拒絕違章作業和違章指揮。
二、常見事故與安全衛生對策
1.常見事故與危害
a.污水處理設施配置的電器設備很多，如不注意安全會發生觸電事故，造成人身傷害；
b.污廢水池、檢查井易產生和積累有毒有害氣體，清理廢水池、井下清淤時，如防范措施不當，易發生中毒甚至死亡；
c.未按操作規程和設備檢修程序進行生產巡查以及設備檢修時，易發生設備事故；
d.長期接觸污廢水、污泥等污染物，如衛生防護不當，易感染各種病菌、嚴重者可能會發生疾病，影響身體健康；
e.機械設備運轉產生噪聲污染，應采取防噪減震措施，降低對身體的危害。
2.廢水處理設施安全對策
（1）機械操作中的安全措施
嚴格按操作規程對運轉的機械設備進行維護保養，動手進行檢修時關上開關，在修理機械設備有時需要將設備拆卸，因拆卸在地面產生較大孔洞時要加蓋。在狹小場所進行檢修時，要即使無旋轉設備也存在危險，要采取人員防護措施。
（2）電器操作中的安全措施
a.防觸電
要嚴格遵守電器設備的安全操作，嚴格對電器設備進行維護保養；
b.配電房及泵房
在配電室特別是高壓電室內，要禁止非操作人員進入，同時要建立危險標志；
c.停電作業
對設備及線路進行檢修時，要將電源斷開后在進行作業；
d.信號表示
各種報警裝置，必須始終處于良好的狀態，否則發生異常時無法起使用。
3.對缺氧與中毒危險的防止
污水和污泥中生長的微生物，在吸收和分解周圍有機物時會消耗大量的氧氣并生產二氧化碳等氣體。另一方面，如果是變成厭氧狀態，由于硫酸鹽還原菌的作用生成硫化氫。這樣在通風不暢的情況下會導致缺氧，有時候還會生產硫化氫中毒。
防止事故發生采取措施，注意對測定儀器、通風裝置、毒氣面具等儀器及設備進行檢查，經常監測工作環境硫化氫濃度。
4.防止氯氣中毒
醫院廢水采用二氧化氯消毒，會有氯氣逸出的可能，氯氣有很強的毒性，要加以注意防范。
a.為了應付氯氣泄漏事故，在加氯氣時要設置防止泄漏的罩子、填料、橡膠手套、橡膠鞋、小、橡膠防護服、毒氣面罩、聚乙烯板等防護工具；
b.如發生輕度的氯氣中毒時，要在空氣清新的地方休息并服用止咳糖漿等藥劑，感到眼睛痛時，要用清水清洗眼睛15分鐘左右。
5.防止藥品中毒
在污水處理中，要使用次氯酸鈉、鹽酸、氫氧化鈉等危險藥品。這些藥品在與人體接觸時會發生危害，這些藥品在運行時溢流出設備時會到帶來危險，在使用時要特別小心。
a.使用時要戴橡膠手套、橡膠鞋、橡膠圍裙等保護用具；
b.注意不要使藥品與皮膚接觸、眼睛、衣服等接觸；
c.不慎沾上立即用清水沖洗；
6.防溺水和高空作業
a.廢水池必須有欄桿，欄桿在1.2米；
b.廢水池管理工不能隨便越欄工作，越欄工作者必須穿好救生衣并有人監護；
c.池上走道不能太滑，也不能太低。鐵棚、池蓋、井蓋如有腐蝕損壞，要及時調換。
7.防火防爆
a.經常定期或不定期的進行安全檢查，及時發現安全隱患；
b.配備專用滅火有效的消防器材、安全保險裝置和設施，專人負責，確保其時刻處于良好狀態；
c.消除火源；
d.控制易爆物。
污水處理人員安全防護規定
污水處理設施產生的霧氣、水氣等都能傳播細菌和病毒。良好的個人衛生習慣和健康的免疫保護都會減少細菌和病毒感染的機會。防御細菌和病毒感染最好的辦法是具有良好的個人衛生習慣。提高防護效果需依靠良好的人個衛生習慣以及正確的操作方法執導：
1、處理污水、處理清洗格柵柵渣、排除污泥，或做其他直接接觸污水和污泥的操作時都要戴口罩、膠皮手套和工作服，必要時需戴護目鏡。
2、手被劃傷、燒傷或皮膚破損時，要戴手套工作。
3、工作完成后，要用熱水和肥皂徹底洗手。
4、指甲要短，要用小刷子洗掉指甲上的異物。
5、把干凈衣服、上班更換的衣服與用過的工作服分開放置。
6、工作時若受傷應及時上報并接受緊急處理。
