第1篇 醫院核心制度：手術分級管理制度
醫院十四項核心制度:手術分級管理制度
為確保手術安全和手術質量,預防醫療事故發生,加強各級醫師的手術管理,根據《江蘇省醫院手術分級管理規范》的文件精神,結合醫院分級管理的要求,制定本規范。
一、手術分級
根據手術的風險性、復雜性和技術難易程度不同,手術分為四級(包括介入、腔鏡等各種微創手術):
(一)一級手術:風險較低,過程簡單,技術難度低的普通手術。
(二)二級手術:有一定風險,過程復雜程度一般,有一定技術難度的手術。
(三)三級手術:手術風險較高,過程較復雜,技術難度較大的手術。
(四)四級手術:手術風險高,過程復雜,技術難度大的重大手術。
二、醫療機構手術級別范圍
各級各類醫療機構的手術級別范圍必須與其功能和任務相適應,具備開展手術所必需的能力、水平、設施、設備、管理制度、操作規程等條件。被衛生部、省衛生廳納入特殊管理的手術項目應符合相關規定。
(一)三級醫院:三級醫院是向含有多個地區的區域提供以高水平專科醫療服務為主,兼顧預防、保健和康復服務并承擔相應的高等醫學院校教學和科研任務的區域性醫療機構;是省或全國的醫療、教學、科研、預防相結合的技術中心,是國家高層次的醫療機構,可開展各級手術,但應側重開展三、四級手術,并加強圍手術期管理,切實提高手術技術水平,確保醫療質量和安全。
(二)二級醫院:二級醫院是向含有多個社區的地區提供以醫療為主,兼顧預防、保健和康復醫療服務并承擔一定教學和科研任務的地區性醫療機構,完成一、二、三級手術,側重二、三級手術,應注意質量水平的提高,并重視圍手術期的準備和處理。有條件的二級甲等醫院經省轄市衛生行政主管部門審核同意,可開展部分四級手術。
(三)一級醫院(鄉鎮衛生院和由一、二級醫院轉型的社區衛生服務中心):是向一個社區提供基本醫療、預防、保健和康復服務的基層醫療機構,完成一級手術,并應注意其質量水平的提高;一級甲等醫院經核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門(以下簡稱'登記機關')審核同意,可開展部分二級手術。
(四)未明確級別的醫院和其他醫療機構手術級別范圍,由登記機關在其手術級別審核權限范圍內確定。登記機關無權確定醫療機構手術級別范圍的,應報請上一級衛生行政部門審核確定。
(五)專科醫院手術級別范圍由省轄市衛生行政主管部門根據其級別、功能、任務適當調整并審核確定。
三、手術醫師分級
手術醫師應依法取得《醫師資格證書》和《醫師執業證書》。根據手術醫師取得相應的衛生專業技術職務任職資格、受聘的專業技術職務、從事相關專業的年限,手術醫師分級如下:
(一)住院醫師
1、低年資住院醫師:擔任住院醫師3年以內。
2、高年資住院醫師:擔任住院醫師3年以上。
(二)主治醫師
1、低年資主治醫師:擔任主治醫師3年以內。
2、高年資主治醫師:擔任主治醫師3年以上。
(三)副主任醫師
1、低年資副主任醫師:擔任副主任醫師3年以內。
2、高年資副主任醫師:擔任副主任醫師3年以上。
(四)主任醫師
四、各級醫師手術權限
根據'醫師服從醫療機構'的原則,醫療機構應在本規范限定的或衛生行政部門核定的手術級別范圍內,根據對具有不同專業技術職務任職資格的醫師開展不同級別的手術進行限定,并對其專業能力進行審核后授予相應的手術權限。
(一)低年資住院醫師:在上級醫師指導下,逐步開展并熟練掌握一級手術。
(二)高年資住院醫師:在熟練掌握一級手術的基礎上,在上級醫師指導下逐步開展二級手術。
(三)低年資主治醫師:熟練掌握二級手術,并在上級醫師指導下,逐步開展三級手術。
(四)高年資主治醫師:掌握三級手術,有條件者可在上級醫師指導下,適當開展一些四級手術。
(五)低年資副主任醫師:熟練掌握三級手術,在上級醫師指導下,逐步開展四級手術。
(六)高年資副主任醫師:在主任醫師指導下,開展四級手術,亦可根據實際情況單獨完成部分四級手術、新開展的手術和經省級以上衛生行政部門批準的臨床試驗、研究性手術。
(七)主任醫師:熟練完成四級手術,開展新的手術,或經省級以上衛生行政部門批準的重大臨床試驗、研究性手術。
五、手術審批管理
醫療機構應建立嚴格的手術審批制度,按以下要求經審批后方可開展:
(一)常規手術審批
1、一級手術:由主治醫師審批,并簽發《手術通知單》。
2、二級手術:由科主任審批,高年資主治醫師以上人員簽發《手術通知單》。
3、三級手術:由科主任審批,副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》,報醫務管理部門備案。
4、四級手術:由科主任審批,高年資副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》,報醫務管理部門備案。
(二)特殊手術審批
1、凡屬下列情形之一的可視作特殊手術:
(1)被手術者系外賓、華僑,港、澳、臺同胞,特殊保健對象等。特殊保健對象包括高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人等;
(2)各種原因導致毀容或致殘的;
(3)涉及法律風險,可能引起司法糾紛的;
(4)同一病人24小時內需再次手術的;
(5)高風險手術;
(6)邀請外院醫師參加手術者的;
(7)人體器官移植手術;
(8)雖已廣泛應用于臨床,但在本院屬首次開展的手術;
(9)重大的新手術以及臨床試驗、研究性手術;
(10)衛生部和省衛生廳有其他特殊技術準入要求的。
2、特殊手術須組織科內討論,填寫《手術審批申請單》,經科主任簽署意見,報醫務管理部門審核、院領導審批后,由高年資副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》。
3、第(4)種情形的特殊手術,如在非正常工作時間或病情危急的情況下,先組織科內討論,經科主任簽署意見并向醫務管理部門、院領導匯報,經批準同意后先行手術,術畢24小時內補辦手續。
4、第(8)種情形的特殊手術,須組織科內
討論,填寫《手術審批申請單》,經科主任簽署意見,報醫務管理部門審核、院領導審批并報登記機關備案后,由高年資副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》。
5、第(9)種情形的特殊手術,需報經省級以上衛生行政部門組織的論證,并經醫學倫理委員會評審后方能在醫院實施。對重大涉及生命安全和社會環境的項目還需按規定上報國家有關部門批復。
(三)在《醫師執業證書》注冊地點外開展手術的,需按《執業醫師法》有關規定或《醫師外出會診管理暫行規定》的要求執行。外藉醫師的執業手續按《外國醫師來華短期行醫暫行管理辦法》有關規定執行。
(四)在急診或緊急情況下,為搶救病員生命,經治醫師應當機立斷,爭分奪秒積極搶救,并及時向上級醫師和總值班匯報,不得延誤搶救時機。
(五)手術審批、通知等實施信息化管理的醫療機構,應采用電子簽名;未實行電子簽名的,應打印出紙質《手術審批申請單》、《手術通知單》,按照審批、通知程序規定履行相應的手寫簽名手續。
六、手術級別范圍及手術權限管理
(一)省衛生廳負責全省醫療機構和醫師的手術管理工作。省轄市衛生行政部門負責所轄范圍內醫療機構和醫師的手術管理,可審核、認定各級手術;縣(市、區)級衛生行政部門負責其執業登記的醫療機構和醫師的手術管理,審核、認定二級及二級以下手術級別范圍。
省級以上衛生行政部門有特殊準入規定的手術、項目,從其規定執行。
(二)各醫療機構、各級醫師須嚴格執行'手術級別范圍'和'手術權限'規定。
(三)醫療機構開展規定手術級別范圍外手術,必須對手術科室、麻醉科及需要技術支持的相關科室的專業技術人員結構和操作能力、技術水平、設施設備條件、管理制度、操作規范、突發事件應急處置和搶救預案等進行綜合考評,綜合考評合格,報請登記機關審核同意后方可開展。登記機關無權確定醫療機構手術級別范圍的,應報請上一級衛生行政部門審核確定。
(四)醫療機構超手術級別范圍手術的審批按以下要求執行:
1、申請程序:由手術科室提出申請,醫療機構內部進行綜合考評,經醫療機構學術委員會討論同意后,上報登記機關審核。
2、醫療機構提出超范圍手術申請時需提供以下材料:
(1)《醫療機構執業許可證》原件和復印件;
(2)開展新手術的可行性論證報告;
(3)醫院手術科室、麻醉科及icu等所需技術支持的相關科室的專業技術人員的學歷、專業技術職務、技術開展情況,設備、基礎設施條件及日常技術質量考核情況;
(4)手術操作規程、規范;
(5)相關專業技術人員進修、培訓、學習情況;
(6)是否有上級指導醫師,上級指導醫師的專業技術職務、開展相關手術的年限和手術例數、治療效果等情況;
(7)手術質量、安全管理制度;手術、麻醉等意外的防范措施和應急搶救預案等;
(8)近二年本科室重大醫療過失行為、醫療事故爭議、醫療事故發生情況統計;
(9)其他需要補充說明的資料。
3、登記機關在接到申請后組織專家進行資料審核、現場考察、評審驗收,并在20個工作日內予以書面答復。二級醫院新開展四級手術的,需經縣(市、區)衛生行政部門初審后報各省轄市衛生行政部門審核、認定。
(五)在搶救生命、突發事件應急醫療救治等緊急情況下,醫療機構超越手術級別范圍開展手術,應邀請上級醫院會診并電話報經登記機關批準后進行,術畢一周內補辦書面手續。
(六)除第(五)項情形外,醫師不得超過其手術權限開展手術。
七、監督管理
(一)明確各級醫院、各級醫師手術級別范圍,是規范醫療行為,保障醫療安全,維護患者利益的有效措施,各級衛生行政部門、各級醫院、各級醫師必須嚴格遵照執行。
(二)各級衛生行政部門應加強對醫療機構手術級別范圍、執業醫師手術權限及手術質量和安全的監督管理。
(三)各醫療機構未按本規范執行的,一經查實,各級衛生行政部門應責令其改正;造成嚴重后果的,應依法追究醫療機構主要負責人和直接責任人的責任。
(四)醫療機構和執業醫師在實施手術診療活動中違反《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《人體器官移植條例》等法律、法規的,按照有關法律、法規處罰。
第2篇 醫院核心制度：新技術準入制度
醫院十四項核心制度:新技術準入制度
加強新技術、新業務的準入管理是醫院的重要工作之一,醫院鼓勵學科發展及開展新技術、新業務。
一、本規定所稱的新技術、新業務,是指填補醫院空白并具有先進性、實用性的技術或業務。
二、開展的新技術、新項目須符合國家有關法律、法規的要求與職業道德,確保其實施的安全性、有效性與適宜性。
三、在開展新技術、新業務時必須把病人的安全放在首位,獲得病人的知情同意,并能夠提供相應的保障措施。
四、醫院不得使用未經衛生部門批準或安全性和有效性未經臨床證明的技術,對須經衛生行政部門特許批準范圍的特殊醫療技術項目,必須遵循醫學倫理與職業道德,嚴格遵守相關衛生管理法律、法規、規章、診療規范和常規,醫院與醫師應按照法規要求報批,未經批準的醫院與醫師嚴禁開展此類技術服務。
五、開展新技術、新業務的相關衛技人員原則上應當具有中級職稱以上,具有較強的專業知識,接受相應的專業技術培訓,掌握相關的知識和技能,具有較豐富的應急意外事件發生處理的經驗。
六、新技術、新業務的開展須經科內充分論證后上報醫教科審批備案后實施,屬三級醫院開展的或高風險新技術、新業務須經院技術委員會相關人員論證并經院領導批準后實施。
第3篇 醫院核心制度：三級醫師查房制度
醫院十四項核心制度:三級醫師查房制度
一、醫療機構應建立三級醫師治療體系,實行主任醫師(或副主任醫師)、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。
二、主任醫師(副主任醫師)或主治醫師查房,應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師(副主任醫師)查房每周2次;主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制,實行早晚查房。
三、對急危重患者,住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理,必要時可請主治醫師、主任醫師(副主任醫師)臨時檢查患者。
四、對新入院患者,住院醫師應在入院8小時內查看患者,主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見,主任醫師(副主任醫師)應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。
五、查房前要做好充分的準備工作,如病歷、*光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時,住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查,提出診治意見,并做出明確的指示。
六、查房內容:
(一)住院醫師查房,要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者,同時巡視一般患者;檢查化驗報告單,分析檢查結果,提出進一步檢查或治療意見;核查當天醫囑執行情況;給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。
(二)主治醫師查房,要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論;聽取住院醫師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見;核查醫囑執行情況及治療效果。
(三)主任醫師(副主任醫師)查房,要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量;聽取醫師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作;決定患者出院、轉院等。
第4篇 醫院核心制度之醫生值班、交接班制度
醫院十三項核心制度之醫生值班、交接班制度
1. 值班醫師:在上級醫師領導下進行工作,服從上級醫師分配,堅守工作崗位,不得擅自離崗。嚴格執行各項規章制度和技術操作規程。對病人嚴密觀察,做好各項記錄。交接班及醫療文書的登記工作。
1.1 經治醫師:與值班醫師做好交接班工作。
1.2 主任醫師:做好交接班講評工作。
2. 值班時間、紀律、要求
2.1 時間:病房實行24小時值班制度,值班時間分為日班和夜班,日班自上午8時晨交班起至下午17時,夜班自下午17時至次日上午8時晨交班。
2.2 值班期間值班人員應嚴格遵守值班紀律,堅守工作崗位,履行職責。
2.3 病房值班按照每月排班表進行輪替,值班人員不得以任何理由缺席值班。
2.4 值班人員之間在協商的基礎上可以相互換班并匯報病房住院總,但排班表上的當值醫生有責任督促換班醫生準時到崗。若發生換班醫生沒有準時到崗或脫崗,由該換班醫生負全部責任。如因某些特殊原因造成的遲到情況,由醫務科和人事科調查情況后再做處置決定。
2.5 值班醫生不得讓沒有值班資格的醫生或其他人員代班,否則以曠工論處。
2.6 值班醫生接班前必須認真閱讀交班報告及查看病歷醫囑,交接班中如發現病情、治療等交代不清,應立即查問交班醫師。接班時如發現交班有問題,應由交班者負責解決或說明;接班后如因交班不清,發生差錯事故應由接班者負責。
2.7 夜間必須在值班室留守,值班者如因有搶救、急會診等工作確需短暫離開者,應將去向告知值班護士并在白板上注明,禁止離院,杜絕無故離崗。
2.8 值班醫師對交接本上的病例進行查房,了解核實病情和診療情況,便于值班期間病情的觀察和處理。
2.9 處理各項臨時性醫療工作和病員的臨時情況和問題,對當天手術病例、新病人、危重患者、急診入院病人等特殊檢查病人重點查房,危重病人床邊交班。
2.10 遇有疑難問題處理,應及時向上級醫師或行政總值班請示匯報。夜間休息時遇有護士或病人家屬呼叫,應立即對診視病人進行處理,嚴禁在床上開口頭醫囑或電話遙控。
2.11 急會診10分鐘內到場。
2.12 參加下午主任查房并做好記錄。交接本上必須注明'***主任查房'。
2.13 每日晨交班,值班醫師應將病人情況向上級醫師報告,并向經治醫師交代危重病人的情況及尚待處理的工作。
2.14 值班醫師應耐心、仔細解答病人及家屬關于醫療的詢問。
2.15 值班結束前必須完成本班的各項工作,寫好交班報告及各項文字記錄單,處理好用過的物品。在交接班記錄本上對值班期間發生的重要情況和下一班需要重點關注的病人進行記錄;遇有特殊情況,必須做詳細交代,與接班者共同做好工作方可離去。
2.16 值班醫生書寫交班報告,要求字跡整齊、清晰、簡明扼要、有連貫性,運用醫學術語。
2.17 在接班者未到之前,交班者不得擅自離開崗位,否則以曠工論處,并對由此產生的一切后果負全責。
3. 交接班時間、要求、記錄
3.1 時間:下午17時值班醫師與病人經治醫師交接班;次日上午8時晨會,值班醫師向全科進行交班。
3.2 床位(手術)醫師下班前必須在交班本上做簡要記錄。
3.3 重危病人應床邊交接班。但須注意保護性醫療措施制度,值班醫師接班后親自查看、了解、核實病情和診療情況,以便于值班期間病情的觀察和處理。如有疑問應及時提出,交接清楚以免貽誤治療或發生差錯,接班后發生的一切問題原則上應有接班者負責。
3.4 重危病人、新入院病人、當天手術患者應列入交接班范圍。
3.5 每日晨會交班由病區主任或主治醫師主持,全體人員參加。值班人員應詳細報告病員出入數,新病人、重危病人、手術、特殊檢查前后病人的病情變化及尚待處理的工作,并應有書面的交接班記錄,交接班本上必須注明患者姓名、性別、住院號及有關內容。
3.6 病區主任總結講評,布置查房工作;針對存在的醫護缺陷與不足重點點評,作醫教研、階段性工作的布置及檢查。
3.7 交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成;通過書面交班不僅將重危病人、手術病人的病情觀察及處理的責任正式移交給值班醫師,同時值班醫師根據書面交接,有重點進行查房,使臨床醫療工作得到延續。
3.8 交班記錄應當由交接班醫師于交接班后24小時內完成。
3.9 交(接)班內容:交班或接班日期;病人總數;出入院、轉科、轉院、手術、死亡人數;新入院、重危病人、搶救病人的姓名、性別、年齡、住院號、床位號、疾病診斷、醫師簽名等;手術前后或有特殊檢查處理,病情變化及思想情緒波動的病人均應詳細交班。
第5篇 醫院核心制度之死亡病例討論制度
醫院十三項核心制度之死亡病例討論制度
1. 討論范圍:所有死亡病例均討論、記錄。
2. 病人死亡后,必須在死亡后一周內進行死亡病例討論。特殊病例(存在醫療糾紛的病例)應在24小時內進行討論,有糾紛的死亡病例必須及時向醫務科報告;尸檢病例,待病理報告發出后1周內進行討論。
3. 死亡病例討論,由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職稱的醫師主持,本科醫護人員和參與搶救的醫師、護士均應參加,必要時請醫務科派人參加。
4. 病史死亡記錄內容:入院時間、死亡事件、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變,搶救經過)、死亡原因、死亡討論記錄、死亡診斷等;記錄死亡事件具體到分鐘。
5. 死亡病例討論程序:
5.1 討論前經治醫師必須完成死亡記錄。
5.2 討論時床位醫師匯報病史;負責搶救的經治醫師匯報搶救經過,陳述死因;主治醫師補充診治過程、死亡原因,指出可能存在的問題;主任(副)醫師重點對診療、治療(搶救)、死因存在的不足進行進一步綜合分析,提出改進措施。
5.3 討論內容應包括:①診斷;②治療;③死亡原因;④應吸取的經驗教訓。
6. 各科建立專用死亡討論記錄本,在進行死亡病例討論時,指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄,記錄內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、三級醫師發言討論意見、應汲取的教訓等。
7. 死亡討論記錄本應指定專人保管,未經分管院長或醫務科同意,科室外任何人員不得查閱或摘錄。
8. 經治醫師對特殊病例討論的發言內容進行綜合整理,經科主任或主持人審閱簽字后,報醫務科備案。
第6篇 醫院核心制度：危重患者搶救制度
醫院十四項核心制度:危重患者搶救制度
一、危重患者的搶救工作,一般由科主任、正(副)主任醫師負責組織并主持。科主任或(副)主任醫師不在時,由職稱最高的醫師主持搶救工作,但必須及時通知科主任或正(副)主任醫師。特殊病人或需跨科協同搶救的病人應及時報請醫務科、護理部和業務副院長,以便組織有關科室共同進行搶救工作。
二、危重病人不得以任何借口推遲搶救,必須全力以赴,分秒必爭,做到嚴肅、認真、細致、準確、各種記錄及時全面,有搶救醫囑就要有搶救記錄,記錄應按照要求書寫。涉及到法律糾紛的要報告有關部門。
三、參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工,緊密合作,各司其職,要無條件服從主持搶救工作者的醫囑,但對搶救病人有益的建議,可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人,不得以口頭醫囑形式直接執行。
四、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下,執行主持搶救工作者的醫囑,并嚴密觀察病情變化,隨之將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救工作者。執行口頭醫囑時應復誦一邊,并于醫師核對藥品后執行,防止發生差錯事故。
五、危重搶救病人嚴格執行交接班制度和查對制度,日夜應有專人負責,對目前病情、搶救經過及各種用藥要詳細交待。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處,以備再用。
六、搶救同時安排權威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及愈后,以期取得家屬或單位的配合。
七、需跨科搶救的重危病人,原則上由醫務科或業務副院長領導搶救工作,并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。
八、不參加搶救工作的醫護人員不得進入搶救現場,但須做好搶救的后勤工作。
九、搶救工作期間,藥房、檢驗、放射或其他特檢科室,應滿足臨床搶救工作的需要,不得以任何借口加以拒絕或推遲,總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。
十、各科每日需留有1~2張床位,以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。
第7篇 醫院核心制度：首診負責制
醫院十四項核心制度:首診負責制
一、病人首先就診的科室為首診科室,接診醫師為首診醫師。首診科室和首診醫師應對其所接診患者,特別是對危、急、重患者的診療、會診、轉診、轉科、轉院、病情告知等醫療工作負責到底。
二、首診醫師須按照要求進行病史采集、體格檢查、做好必要的輔助檢查及病歷記錄等,對診斷已明確的患者應及時治療。若病情需要應收住觀察室或收住入院進一步治療。特別是危、急、重病人,必須收住入院治療。病房不得拒絕收治,如收治有困難時,應向醫務科或醫院總值班報告,協調處理。
三、對已接診的非本科疾病患者,首診醫師應詳細詢問病史,進行必要的體格檢查,認真書寫門診病歷后,耐心向患者介紹其病種及應去的就診科室。
四、對已接診的診斷尚未明確的患者,首診醫師應在寫好病歷、做好檢查,并請本科上級醫師查看病人后,方可邀請有關科室醫師會診。被邀會診的科室須有二線醫師以上人員按時會診。會診意見必須向邀請科室醫師書面交代。診斷明確后及時轉有關科室治療。診斷仍不明確者,收住主要臨床表現相關科室。
五、多個科室的醫師會診意見不一致時,須分別請示本科上級醫師,直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見,由首診醫師負責處理并上報醫療管理部門或總值班協調解決,不得推委。
六、如遇危重患者需搶救時,首診醫師必須先搶救病人同時及時報告相關診療組、上級醫師或科主任。首診醫師下班前應與接班醫師做好床旁交接班,并認真寫好交接班記錄后方能下班。對已接診的非本科室范疇的重危病人,首診醫師首先對病人進行一般搶救,并馬上通知有關科室值班醫師,在接診醫師到來后,向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開,在此期間發生問題,由首診醫師負責。被邀請的醫師,應立即趕到現場,明確為本科疾病后應接過病員,按首診醫師的責任進行搶救,不得推諉,不得擅自離去。
七、對復合傷或涉及多學科的危、急、重病人,首診醫師應積極搶救病人,同時報告上級醫師或科主任,并及時邀請有關科室醫師會診、協同搶救。必要時通知醫務科或總值班人員,以便立即調集各有關科室值班醫師、護士等有關人員參與搶救。所有的有關科室須執行危重病人搶救制度,協同搶救,不得推委,不得擅自離去,各科室分別進行相應的處理并及時作病歷記錄。診斷明確后及時轉主要疾病相關科室繼續治療。在未明確收治科室之前,首診醫師應負責到底,不得以任何理由推諉和拖延搶救。
八、首診醫師搶救急、危、重癥病人,在病人穩定之前不得轉院。因醫院病床、設備和技術條件所限,須由二級以上醫師親自查看病情,決定是否可以轉院。對需要轉院而病情允許轉院的病人,首診醫師必須在寫好病歷、進行必要的醫療處置及充分的病情交待、途中風險告知、患方家屬在病歷及知情書上簽字同意,對途中注意事項、護送等均做好妥善安排,并落實好接收醫院后方可轉院(必要時由醫教科或總值班先與接受醫院聯系)。
九、對群發病例或者成批傷員,首診醫師首先實行必要的搶救,及時通知醫務科或總值班分流病人、組織各相關科室醫師、護士等共同參與搶救。
十、對危重、體弱、殘疾的病人,若需要進一步檢查或轉科或入院治療,首診醫生應與有關科室聯系并親自或安排其它醫務人員做好病人的護送及交接手續。
十一、首診醫師應對病人的去向或轉歸進行登記備查。
十二、各科首診醫師均應將患者的生命安全放在第一位,對需要緊急搶救的病人,須先搶救,同時嚴禁在患者及家屬面前爭執、推諉。因不執行首診負責制而造成醫療差錯、醫療爭議、醫療事故,按醫院有關規定追究當事人和科室的責任。
第8篇 醫院核心制度之醫囑制度
醫院十三項核心制度之醫囑制度
1. 下達與執行醫囑的人員,必須是本院具備注冊執業醫師與注冊護士資格的人員,其它人員不得下達與執行醫囑。
2. 醫囑要求層次分明,內容清楚。轉抄和整理必須準確,不得涂改。如須更改或撤銷時,應用紅筆填'取消'字樣并簽名。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。
3. 醫師寫出醫囑后,要復查一遍。護士對可疑醫囑,必須查清后方可執行,必要時護士有權向上級醫師及護士長報告。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑,下達口頭醫囑,護士需復誦一遍,經醫師查對藥物后執行,醫師要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。
4. 護士每班要查對醫囑,夜班查對當日醫囑,每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后,需經另一人認真查對后,方可執行。
5. 手術后要停止術前醫囑,重開醫囑,并分別轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。
6. 凡需下一班執行的臨時醫囑,要交代清楚,并在護士交班本上注明。
7. 無醫師醫囑時,護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下,醫師不在現場,護士可以針對病情臨時給予必要處理,但應做好記錄并及時向經治醫師報告。
8. 通過醫院his系統下達醫囑的醫院,要有嚴格授權體制與具體執行時間記錄。
第9篇 醫院核心制度：查對制度
醫院十四項核心制度:查對制度
一、臨床科室
(一)開醫囑、處方或進行治療時,應查對病人姓名、性別、床號、住院號(門診號)、診斷。
(二)醫師在進行各種檢查或治療操作前,應核對病人姓名、性別、年齡、床號與部位。操作前必須全面檢查器械用品等是否適宜及完好。
(三)執行醫囑時要進行'三查七對':擺藥后查;服藥、注射、處置前查;服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。
(四)醫囑須查對后方可執行,執行醫囑時,不明白要核查清楚。口頭醫囑、醫囑不全、未簽名、未注明時間、劑量、用法者不執行。執行后一定要簽字。
(五)搶救時,對口頭醫囑,護士要重復一遍后,方可執行。使用急救藥及麻醉藥時,須經二人核對。
(六)清點藥品時和使用藥品前,要檢查質量、標簽、失效期和批號,如不符合要求,不得使用。
(七)給藥前,注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、限制藥時要經過反復核對;靜脈給藥要注意有無變質,瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時,要注意配伍禁忌。
(八)輸血前,需經兩人查對,無誤后,方可輸入;輸血時須注意觀察,保證安全。
(九)輸血
1.護理人員在給病人配血、抽血、驗血型時,必須核對病人姓名、性別、床號,領血前必須仔細核對并履行簽字手續。
2.輸血前,應核對病人姓名、床號、血型(包括老血型)、種類、劑量、住院號、交叉實驗單、反應卡、血袋號,需經兩人核對無誤后,方可輸入。
3.輸血時須注意觀察,保證安全。
(十)醫護人員在整理、抄錄和執行醫囑時,必須認真、仔細、準確、及時,反對盲目執行醫囑,發現有不合理、錯誤或疑問時,應暫時停止,并及時向有關醫師提出,待得到解決時再執行。
二、手術室
(一)接病員時,要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、手術部位、術前用藥以及所帶的病歷資料。
(二)實施麻醉前,麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥,在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途徑。
(三)有關人員要查無菌包內滅菌指標,手術器械是是否齊全,各種用品類別、規格、質量是否合乎要求。
(四)手術切皮前,實行'暫定',由手術者再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術。
(五)凡進行體腔或深部組織手術,要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。
(六)除手術過程中神志清醒的患者外,應使用'腕帶'作為核對患者信息依據。
(七)使用麻毒限劇藥物時,應仔細核對,并經二人復查后方可使用。
(八)各種注射完畢后,將安瓿留下,以備考察,待手術完畢后方可丟失。
三、藥房
(一)配方前,查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。
(二)配方時,查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌,醫師簽名是否正確。
(三)發藥時,查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符;查對藥品有無變質,是否超過有效期;查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項。
四、血庫
(一)血型鑒定和交叉配血試驗,兩人工作時要'雙查雙簽',一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。
(二)發血時,要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。
五、檢驗科
(一)采取標本時,查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
(二)送驗標本應新鮮,收集方法和安放容器應正確,標本容器上應有標記,檢驗單應逐項填寫。
(三)收集標本時,查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。
(四)檢驗時,查對試劑、項目,化驗單與標本是否相符,以及標本的質量。
(五)檢驗后,查對目的、結果。
(六)發報告時,查對科別、病房。
六、病理科
(一)收集標本時,查對科別、姓名、性別、年齡、聯號、標本數量、固定液。
(二)制片時,查對編號、標本種類、切片數量和質量。
(三)診斷時,查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。
(四)發報告時,復核檢查項目、結果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。
(五)惡性腫瘤及疑難病例的病理診斷報告必須經上級醫師復核無誤后再發出。
七、醫學影像科
(一)檢查時,查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
(二)治療時,查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。
(三)使用造影劑時應查對病人對造影劑是否過敏。
(四)發報告時,查對科別、病房。
八、理療科及針灸室
(一)各種治療時,查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
(二)低頻治療時,并查對極性、電流量、次數。
(三)高頻治療時,并檢查體表、體內有無金屬異常。
(四)針刺治療前,檢查針的數量和質量,取針時,檢查針數和有無斷針。
九、供應室
(一)準備器械包時,查對品名、數量、質量、清潔度。
(二)發器械包時,查對名稱、消毒日期。
(三)收器械包時,查對數量、質量、清潔處理情況。
(四)高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。
十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)
(一)檢查時,查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
(二)診斷時,查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。
(三)發報告時查對科別、病房、姓名、性別。
其他科室應根據上述要求精神,制定本科室工作的查對制度。
第10篇 醫院核心制度：臨床輸血管理制度
醫院十四項核心制度:臨床輸血管理制度
一、輸血原則
(一)臨床輸血應當按照《臨床輸血技術規范》的相關規定,嚴格掌握輸血適應癥,杜絕不必要的輸血。
(二)積極鼓勵通過患者自體輸血及動員家屬、親友互助獻血。
(三)對血紅蛋白在9克以上或手術用量在400ml以下者,除家屬親友互助獻血外,原則上不得申請用血。
(四)晚期腫瘤、腦死亡患者和慢性消耗性疾病、瀕臨死亡的患者,如家屬要求輸血,原則上由家屬或親友互助供血。
(五)輸血科必須優先、重點保證每次輸血量在600ml以上的大型手術用血或急救治療用血。
二、用血申請、審批
(一)決定輸血治療前,經治醫師應向家屬說明同種異體輸血的不良反應和傳播疾病的可能性,征得患者或家屬同意,并在《輸血治療同意書》上簽字,《輸血治療同意書》入病歷,無家屬簽字的無意識患者的緊急輸血,應報醫教科或主管領導同意、備案,記錄入病歷。
(二)申請輸血應由經治醫師認真填寫《臨床輸血申請單》,不得缺項,同時由上級醫師或科主任審核并簽字,連同受血者血樣送交輸血科(血庫)備血。
(三)急救用血,臨床醫師可先申請400ml以下的用血,再由上級醫師簽字(或補簽字)后連同受血者血樣送交輸血科供血;對于大量輸血病人需提前對病人進行評估并將評估預輸血情況通報輸血科以便組織血源。
(四)對擇期手術者,應大力推行自體輸血,如自體輸血有困難者,可動員家屬或親友獻血。
(五)對特殊情況下的輸血(如:異型輸血等),需征得患者或家屬同意并簽字,同時應報醫教科或主管領導同意、備案,記錄入病歷。
(六)如遇一次輸血3000ml的特大型輸血按照《特大輸血審批制度》執行。
三、輸血登記
(一)所有臨床輸血(包括成分血)的出入庫均嚴格按照《輸血科建設管理規范》進行登記統計工作。
(二)每一季度對臨床用血情況進行分析,向輸血管理委員會及分管領導匯報。
四、輸血反饋
(一)輸血病人發生輸血反應時,臨床醫生要根據病人反應情況及時進行處理并通知輸血科,輸血科根據具體情況協助處理,必要時通知血站協助處理。
(二)臨床醫生在處理結束后需認真填寫《輸血反應記錄》并送輸血科,輸血科做好登記統計工作。
(三)檢驗科每月對反饋意見匯總并進行分析,結果上報醫教科、分管院長。
第11篇 醫院核心制度：術前討論制度
醫院十四項核心制度:術前討論制度
一、凡手術分級達3-4級擇期手術病例,科室必須組織術前討論,并詳細記錄。
二、按照技術職責權限和范圍,確定手術醫師、助手以及麻醉醫師等。
三、討論一般由科主任或主任(副主任)醫師主持,手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加,必要時請醫療管理部門人員參加。
四、凡風險性較大的的手術、雖已廣泛應用于臨床,但在本院屬首次開展的手術、重要臟器切除、診斷未明確的探查手術、手術后病情危重須進行的二次手術(含同一病人24小時內需再次手術的)、被手術者系外賓、華僑,港、澳、臺同胞,特殊保健對象等(特殊保健對象包括高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人等)、各種原因導致毀容或致殘手術、涉及法律風險,可能引起司法糾紛手術、邀請外院醫師參加手術者手術、人體器官移植手術、重大的新手術以及臨床試驗、研究性手術、衛生部和省衛生廳有其他特殊技術準入要求手術,除術前要仔細討論外,科主任還應選定有經驗的醫師擔任手術者,并報醫務科、業務副院長批準,填寫手術審批表經醫教科批準(急診可先搶救及時補批),必要時由醫務科組織有關專家參與討論。
五、討論時由經治醫師報告病案(包括一切檢查資料),提出診斷與鑒別診斷、手術指征及術前準備情況,然后由分管主治醫師補充。
六、制訂手術方案,預計術中可能出現的意外及其并發癥,以及相應的預防措施,確定術后觀察注意事項、護理要求等。
七、討論時,參加人員應充分發表意見,全面分析,任何意見均應有充分的理論依據,最后盡可能達到意見統一,并作出明確的結論,然后由科主任簽字。
八、急診手術必須經二線值班醫師或上級醫師檢查共同協商后,確定手術方案、步驟、應對手術中可能出現的問題的方法,按技術職責權限范圍規定,確定術者、助手等。做好術前談話,并履行簽字手續。
九、術前討論意見及結論應及時書寫完成,并及時納入病案和《危重疑難病人討論本》。
第12篇 醫院核心制度：會診制度
醫院十四項核心制度:會診制度
一、醫療會診包括:急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。
二、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室,相關科室在接到會診通知后,應在15分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間(具體到分鐘)。
三、科內會診原則上應每周舉行一次,全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論,明確診斷治療意見,提高科室人員的業務水平。
四、科間會診:患者病情超出本科專業范圍,需要其他專科協助診療者,需行科間會診。科間會診由主管醫師提出,填寫會診單,寫明會診要求和目的,送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同,介紹病情,聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。如需專科會診的輕病員,如有設備、場地等特殊要求,可到專科檢查。
五、全院會診:病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出,報醫務科同意或由醫務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫務科,由其通知有關科室人員參加。會診時由醫務科或申請會診科室主任主持召開,業務副院長和醫務科長原則上應該參加并作總結歸納,應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄,并將會診意見摘要記入病程記錄。
醫院應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論,原則上一年舉行≥2次,由醫務科主持,參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。
六、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診,須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》(衛生部42號令)有關規定執行。
七、科內、院內、院外的集體會診:經治醫師要詳細介紹病史,做好會診前的準備和會診記錄。會診中,要詳細檢查,發揚技術民主,明確提出會診意見。主持人要進行小結,認真組織實施。
