第1篇 醫療質量安全管理制度范例
一、 首診負責制度
1、所有到醫院門急診就診的患者均應得到有效的就醫指導,首診接診醫師應認真負責地進行診治,耐心解答患者所提出的問題,不能處理的問題應及時請上級醫師診治。
2、不是本科的疾病應認真及時轉診或請會診,并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者,對于急診轉診值班醫師(120)應負責護送以免發生危險。
3、所有收入各病區的患者均應得到及時的檢查治療,若發現本科不能處理的問題應及時請有關科室會診,必要時轉入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚,若有本科相關的疾病應負責隨診繼承協助治療。
二、 三級查房制度
(1)科主任每周至少查房1次。
(2)主任或副主任醫師查房每周至少1次。
主治醫師查房每日1次。
(4)住院醫師查房每日2次,上下午各1次,對危重病人24小時隨時查房。
(5)節假日查房每日2次,分別在上午正常上班1個半小時內,下班由值班醫生再查。
(6)急診由門急診二線醫生或副主任醫師和一線醫師及實習醫師查房,每日常規查房2次,節假日在上班1個半小時以內進行查房。
三、疑難危重病例會診討論制度
1、 對疑難患者
(1)、各病區收治的疑難病例應在各病區主任的指示下盡快完善各項檢查。
(2)、全科每周進行1次疑難病例討論,各病區疑難病例必須提交全科病例討論,以最終確診并明確治療手術方案。討論須由科主任或副主任主持,相關醫師參加,病例中及記錄本中應詳細記錄。討論前經主治醫師應預備好相關材料,必要時檢索文獻。
(3)、對科內討論不能明確診治方案的患者,應報告院方以組織全院或相關科室聯合會診或請院外專家會診。
(4)、節假日或急診疑難患者,應由值班醫生向本級上級主管醫生匯報,醫師主持進行疑難病例討論,做好詳細記錄,并向科主任及院總值班匯報,以明確診治方案避免延誤病情。
2、對危重患者
(1)、各治療組(或病區)在病房主任或副主任醫師帶領下,應及時討論確定治療方案,并密切監護患者認真觀察病情變化,及時記錄病程。
(2)、在每日下午交接班時,當班醫生向科主任或值班醫生匯報病情,進行進一步討論,及時發現診治過程中的問題調整治療方案。
(3)、交班后主管醫師及值班醫師應立刻落實科內討論意見,并于病例上記載。
(4)、對于特別危重患者除以上討論外,應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。
四、術前討論制度
(1)、每周定期不定期全科進行討論,由科主任直接領導對本周擬進行的大中型手術、有嚴重并發癥的手術、疑難手術進行討論。
(2)、除提交全科討論的手術外,其它手術應在各病區進行由各科病區主任或病房組長主持。
(3)、術前討論記錄前填寫“術前討論記錄單”由術者簽字。
(4)、術前討論時,管床醫生應做到對術前討論患者準備必要充足的材料,包括化驗造影ct等,有重點地介紹病情,并提出自己或專業小組的診斷及治療方案,必要時檢索有關資料。
(5)、各級醫師充分發言提出自己的意見和見解。
(6)、科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案。
(7)、各級醫師必須遵守落實科主任制定的診療方案,并將討論結果記錄于記錄本及病例中。
(8)、術前談話應有患者或本院高年資醫師,參加醫師應當將患者的病情醫療措施、醫療風險等如實告訴患者,及時解答患者的咨詢,避免對患者產生不利的后果。
(9)、手術前由各病區醫師填寫手術通知單,病區主任或病房組長簽字,送交手術室統一安排手術。
五、死亡病例討論制度
對于死亡病例討論,應放在患者死亡后1周內在科內進行,由各病區主任及病房組長主持全體醫護人員參加。討論應涉及:回顧患者發病整個過程及治療經過,討論死亡原因,總結診治過程中的經驗及應該吸取的教訓等。死亡病例討論內容用專用記錄本記載.
六、三查十對制度
三查:擺藥時查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查。
十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。
七、病歷書寫制度
(1)、病歷一律用藍黑鋼筆書寫,字跡要清楚端正,內容要正確完整,文字簡練,不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。
(2)、病歷書寫醫師簽全名。
(3)、病歷和病歷首頁一律用中文書寫,疾病和手術分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標準,或海內學術機構宣布的命名填寫,對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名。
(4)、術后化療的診斷首頁統一寫××術后狀態,在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內容。
(5)、病案中術前談話簽字,重要內容的談話簽字,以及出院診斷證實簽字必須由本院醫師承擔。
(6)、病歷具有法律效力,如有重要的修改處,一定要簽名或蓋章以示負責。
(7)、入院記錄、住院病歷應在患者住院后24小時內完成。實習醫師、進修醫師書寫的住院病歷,本院指導醫師應負責審查修改并簽名。危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄,普通患者要求在8小時內完成。
(8)、病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程,危重或病情忽然變化的病歷,應隨時記錄病情,平穩72小時后應2~3天記錄1次病程日志,慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。
(9)、階段小結:①第1次階段小結應在住院后4周末完成;②以后每個月寫1次階段小結。
(10)、轉科患者要求轉出科室寫“轉科記錄(轉出記錄)”,轉入科室寫“轉入記錄”,外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫師換班時要寫“交班記錄”,接班醫師寫“接班記錄”。
(11)、出院(包括轉院)病歷應于患者出院后48小時內完成,在逐項認真填寫病歷首頁后,主治醫師科主任審查簽名后方可歸檔。
(12)、死亡病歷應于患者死亡后24小時內完成,要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄,凡做尸檢者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料,納入死者病案。
(13)、每一項記錄前必須有日期時間,用24小時法,阿拉伯數字順序書寫,
第2篇 醫療質量和醫療安全核心工作制度
1、首診負責制度
①首診科室及醫師應須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。②診斷為非本科疾病的，屬普通病人要按醫院有關程序介紹到相應科室就診，需要請其他科室會診的，被邀會診科室的醫師須按時會診，執行醫院會診制度，書寫會診意見，堅決杜絕科室間、醫師間推諉病人；屬急危重搶救病人的，首診醫師必須及時搶救，同時向上級醫師報告，并及時請其他科室會診；被邀會診科室的醫師須在10分鐘到位并積極參與搶救，并及時向所在科室上級醫師報告，不得推諉，不得擅自離去。③兩個科室的醫師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫師，直至本科主任；若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理并上報醫療管理部門或總值班協調解決，不得推諉。④屬復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執行危重病人搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去；各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。⑤首診醫師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得因強調掛號、交費等手續延誤搶救時機。⑥屬需要搶救的急、危、重癥病人，在病人穩定之前不得轉院；因醫院病床、設備和技術條件所限，須由二線醫師親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的病人，須由責任醫師(必要時由醫療管理部門或總值班)先與接收醫院聯系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排；首診醫師應對病人的去向或轉歸進行登記備查。⑦凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執行上述規定、推諉病人者，要追究首診醫師、當事人和科室的責任。
2、三級查房制度
對新入院病人，危重、疑難及重大手術病人，三級查房應有分析討論意見，治療方案更改應有分析記錄。
①經治醫師查房：觀察一般狀態，詢問病情、查體、觀察用藥的療效，有無藥物不良反應，增減藥物；術后切口的恢復情況；診治的難點所在，上級醫師查房重點請教的問題；向患者及家屬履行告知義務；危重患者要向夜班醫師交待清楚。每天對所管患者進行例行的晨間、午后查房各1次。對急、危、重患者、新入院和術后患者，隨時查房，發現和掌握病情變化，及時采取有效的診斷措施。節假日、雙休日經治醫師必須做巡視性查房。夜間值班，經治醫師對病區所有患者巡視，掌握危重患病情，隨時采取緊急措施，疑難病例請上級醫師會診。將查房獲得的信息、結合自己的分析完成日常病程記錄。
②主治醫師查房：與患者及家屬有效溝通，系統了解患者的病情變化；檢查醫囑執行情況及治療效果；對新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論，確定新方案；檢查病歷，糾正下級醫師病史采集的錯誤與不足；對下級醫師進行“三基”訓練，查體操作等予以正確的示范；決定患者出、轉院問題，決定手術方案等；結合病例，介紹有關疾病診治的新進展。新入院患者，主治醫師必須在48小時內完成首次查房。主治醫師每周至少帶醫療組查房2次。節假日、雙休日主治醫師必須做巡視性查房。查房時，經治醫師要攜帶病歷、必要的檢診工具。查房后，經治醫師于當日按指示完成醫囑的更改和執行，查房記錄于12小時內完成。主治醫師于查房后24小時內檢查經治醫師對指示的執行情況和記錄完成情況。
⑶副主任醫師/主任醫師查房：要解決疑難病例、審查新入院、重危患者的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；抽查病案、醫囑、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作；開展三談三講（談講國際、國內、校內對該病的認識和處理意見）；還可接受科室主任委托主持全科查房（詳見會診實施細則中的全科會診）。對分管醫療組患者每周至少查房1次，固定時間，按時進行，對急危重患者，可隨時查房。查房前，經治醫師整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前1天，各種檢查結果置于病歷中。查房時，經治醫師要攜帶病歷、必要的檢診工具，床頭匯報病歷，提出要解決的問題，對上級醫師的查房意見認真記錄。查房后，上級醫師決定的醫囑，下級醫師必須嚴格執行，一般當日完成，特殊情況立即完成。因客觀原因不能執行上級醫師醫囑時，必須向上級醫師匯報，并在病程記錄中記載原因。查房記錄于12小時內完成。副主任醫師/主任醫師于查房后24小時內審核經治醫師對指示的執行情況和記錄完成情況，并逐級加蓋印章，以明確責任。
⑷科主任查房：科主任行政管理性查房，每周1次。應按相應的技術職稱級別和分組進行相應級別醫師的醫療查房。主持或委派主任醫師或副主任醫師主持每周1次的全科疑難病例會診，即全科查房。
4、分級護理制度
住院病人由醫師根據病情決定護理等級，并下達醫囑。分為特級、一、二、三、級護理，護理人員應根據醫囑做出標志，并實施相應護理。
①特級護理 依據：病情危重，隨時需要搶救的病人；各種復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植；各種嚴重外傷，如大面積燒傷。護理要求：設專人護理，嚴格觀察病情變化，備齊急救藥品器材、各種急救用物、無菌物品。隨時準備搶救；制定護理計劃，設特護記錄，根據醫囑或病人的病情變化，及時測量病人的生命體征，并做好記錄，及時準確地做好各項治療工作；認真細致地做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確保病人的安全；進行健康宣教。
②一級護理 依據：病重、病危、各種大手術后及需要嚴格臥床休息，生活不能自理者；各種內出血、外傷、高熱、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱者；驚厥、子癇、晚期癌癥病人及早生嬰兒。護理要求：嚴格臥床休息，生活上給予周密照顧。必要時制定計劃和做好護理記錄；密切觀察病情變化，每15-30分鐘巡視病房一次，定時測量生命體征變化；加強基礎護理，認真做好晨晚間護理，根據病情更換體位，擦浴、洗頭等，預防并發癥；進行健康宣教。
③二級護理 依據：凡病情較重，生活不能完全自理的病人；年老體弱或慢性病不宜過多活動者；一般手術后或先兆子癇等。護理要求：根據病情適當地做室內活動，生活上給予必要的協助；每1-2小時巡視病人一次，觀察病情變化；做好基礎護理，預防并發癥；進行健康宣教。
④三級護理 依據：能下床活動，生活可以自理的病人；各種疾病及手術后恢復期；輕癥慢性病病人，正常孕婦或產婦等。護理要求：在醫護人員指導下生活自理，督促病人遵守院規，根據病情適當參加一些室內、外活動；每日巡視病人2-3次，注意觀察病情變化；進行健康宣教。
5、疑難病例討論制度
凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。會診應由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。
6、危重病人搶救制度
凡疑難手術、新技術、特殊技術、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救；特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規、有創、特殊治療及檢查，各主管醫師必須報告科主任，按醫院規定的形式及時報告醫療管理部門或醫院總值班。上述診治活動需要外請專家協助時，經科主任同意后，上報醫療管理部門或醫院總值班，并負責組織安排專家會診討論。對于搶救過程中需要人員或醫療資源調配，由科主任提出上報醫療管理部門或醫院總值班并安排專人協調搶救事宜。科室應指派專人向有關部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。上述所有醫療活動，必須嚴格按照醫院有關醫療管理程序，逐級負責，責任到人，嚴格紀律，避免發生一些不必要的技術糾紛。如未履行醫院有關規定，造成醫療糾紛、醫療事故者，將按照有關法律法規對當事人追究責任。
7、手術分級制度
醫院應設立由院領導、醫療職能部門和專家組成醫院手術管理組織，負責制定和定期更新本單位的手術權限目錄，各級醫師的授權、定期技能評價及資格變更，審定新技術的療效、安全性、可行性等。醫院應根據外科手術技術操作常規確定出手術級別，建立手術準入管理、執業醫師手術授權管理及手術分類細則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術建立起相應審批和申報程序，各類探查性（如：腹部、腹部等）手術原則上應由副主任醫師承擔。各級醫師的授權必須在遵循《中華人民共和國執業醫師法》的前提下，根據醫師的技術資質（醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師）及其實際能力水平，確定該醫師所能實施和承擔的相應手術的范圍與類別。至少每三年對醫師進行一次技術能力再評價與再授權。
8、查對制度
醫、護、藥、技等各類人員均應嚴格執行查對制度。
臨床科室 開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）；執行醫囑時要進行“三查七對”（擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射處置后查；對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法）；清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用；給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌；輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。手術室 接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、手術部位、術前用藥以及所帶的病歷資料；實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經；手術切皮前，實行“暫定”，由手術者再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術；凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數；除手術過程中神志清醒的患者外，應使用“腕帶”作為核對患者信息依據。
藥 房 配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌，醫師簽名是否正確。發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。
血 庫 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。
檢驗科 采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質量。檢驗后，查對目的、結果。發報告時，查對科別、病房。病理科 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。發報告時，查對單位。
醫學影像科 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。使用造影劑時應查對病人對造影劑過敏。發報告時，查對科別、病房。
理療科及針灸室 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。
供應室 準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。發器械包時，查對名稱、消毒日期。收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標
特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。發報告時查對科別、病房。
其他科室 應根據上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。
9、病歷書寫基本規范與管理制度
嚴格落實衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》和《河北省病歷書寫表格樣表》、《河北省醫療機構住院病歷書寫規范細則》要求，建立住院病歷書寫質量院、科兩級考核制度。臨床科室每月對本科病歷書寫進行考核評價；醫院每季對各科住院病歷書寫情況進行考核評價并反饋。
10、交接班制度
醫師交接班： 交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫師對重危病員應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。每日晨，值班醫師將病員情況重點向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
護士交接班：病房應建立日夜交班簿和醫院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數、出入院、死亡、轉科、手術和病危人數；新病員的診斷、病行護理工作。交班前，護士長應檢查醫囑執行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員病情、治療、護理、主要醫囑和執行情況；送留各種檢驗標本數目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關的事項。早晚交班時，日夜班護士應詳細閱讀交班簿，了解病員動態，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。
藥房、檢驗、超聲、醫學影像等科室：應根據情況設有值班人員，并努力完成在班時間內所有工作，保證臨床醫療工作的順利進行，并做好交接記錄。
11、臨床用血審核制度
醫院應建立完善的臨床用血審核制度，臨床用血要嚴格掌握適應癥，履行告知程序，完善輸血前檢查，申請單由經治醫師逐項填寫，由主治醫師以上人員審核（代簽名現象視為未審簽）。
12、會診制度
凡遇疑難病例，應及時申請會診。一般患者科室間會診應在24小時內完成，院內急會診時間小于10分鐘。
醫院應有完善的科間、科內、急診會診、院內會診、院外會診和科內、院內、院外集體會診制度和工作流程以及外出會診有關規定，并嚴格執行。
科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單。應邀醫師一般要在兩天內完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。
急診會診：由首診醫師或值班醫師提出申請，被邀請的人員，必須隨請隨到。
科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。
院內會診：由科主任提出，經醫務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫務科要有人參加。
院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫務科同意，并與有關單位聯系，確定會診時間。應邀醫院應指派科主任或主治醫師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。
科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發揚技術民主，明確提出會診意見。
主持人要進行小結，認真組織實施。
13、術前討論制度
住院患者（門診小手術、急診手術可酌情區別對待）手術前（尤其是大、難、新手術），必須進行術前討論。討論內容：認證手術指征，確定手術方案，分析術中可能出現的并發癥、技術困難及防范處理措施，提出術后觀察和護理要求等，確保手術的順利完成。
普通手術：在手術組內醫師間進行，由本組主任（副主任）醫師決定即可。
重大、疑難、新開展的手術：須經醫務科審批、備案。應由科主任或相關醫療組負責醫師主持術前討論，手術醫師、麻醉師、護理人員及有關部門人員參加，制定手術方案、術后觀察注意事項、護理要求等，力求將術前準備進行得充分周到。討論情況應由手術組醫師詳實記錄在《術前討論記錄單》。
14、死亡病例討論制度
討論時限：一般情況下，患者死亡1周內進行；特殊情況（醫療糾紛、猝死病例）應及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。凡死亡病例，醫師均應詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內進行簽字。
參加人員：一般死亡病例，由本組帶組主任醫師或副主任醫師主持，本組全體醫師參加，也可邀請其他組醫師自愿參加；疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫師和有關的醫技、護理人員參加，特殊情況請醫務科派人參加。
討論內容：討論死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當、應吸取的經驗教訓。討論內容簡要記載于《死亡病例討論記錄》和《死亡病例討論登記本》。
討論程序：經治醫師匯報病例，包括入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經過等。管床主治醫師或醫療組長補充診治情況，對死亡原因進行分析。其他醫師發表對死亡病例的分析意見。主持人對討論意見進行總結。詳細內容經整理后，以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中，由主持人及時審閱簽章，出科歸檔。
第3篇 科室醫療質量與安全管理制度
（一）醫療制度、醫療技術
1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。
2．加強醫療質量關鍵環節的管理。
3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。
4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
（二）病歷書寫
重視醫療文件的內在質量與安全。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。
1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會。
2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；
3.體檢的全面性和準確性；
4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；
5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；
6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。
治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；
7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產藥物〉的合格率等）；
8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；
（三）醫院感染管理
1．醫院感染突發事件應急處理能力；
2．醫院感染散發病歷報告落實情況；
3．清潔、消毒、滅菌執行情況；
4．手衛生與自身防護落實；
5．抗菌藥物合理使用；
6．一次性無菌物品是否按規范使用；
7．多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制；
8．醫療廢物的管理；
9．加強醫院感染預防與控制的各項工作。
10.術前、術中、及術后感控措施。
（四）加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理
認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫囑單，發揮科室的監督作用。
及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。
（五）醫療安全不良事件管理
加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識。對發生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。
第4篇 醫療質量和安全管理小組管理制度及持續改進制度
1、 醫療質量是科室管理的核心內容和永恒的主題，科室必須把醫療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入科室的各項工作。質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查。
2、 科室要建立健全的醫療質量保證體系，即建立科室質量管理組織，職責明確，配備兼職人員。負責質量管理工作。科主任為組長，副主任、護士長及血透室護理小組長為副組長，科室其他成員為管理組成員。
3、 各級責任人應當明確自己的職權和崗位職責，并應當具備相應的質量管理與分析技能。科室質量管理組織要根據醫院有關要求和科室醫療工作的實際，建立切實可行 的質量管理方案。醫療質量管理與持續改進是全面、系統的工作，能監督醫療、護理的日常質量管理及質量的危機管理。質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋，加強醫療質量關鍵環節、重要崗位的管理。
4、 健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療核心制度。核心制度包括：首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、醫患溝通制度、輸血制度等。對病歷質量的重點是加強運行病歷的實時監控和管理。
5、 加強科室人員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高科室人員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。科室人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
6、 質量管理工作有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施‘持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對員工的績效評價。
7、 建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度，形成醫療質量管理可追溯與質量危機預警管理的運行制度。
8、 加強基礎質量、環節質量、和終末質量管理，要用診療常規指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑規范診療行為。
9、 逐步建立不以處罰為目標的、針對質量管理持續改進為目標的不良事件報告系統，及時發現缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。
10、 逐步建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。
第5篇 麻醉科醫療質量與安全管理制度
為全面提高我院醫務人員的醫療技術水平及服務水平，進一步提高醫療質量、保證醫療安全和患者安全，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故，按照我院醫療質量管理的相關文件精神，結合我科實際情況，制定科室質量與安全管理制度及工作職責。
一、組織機構
成立科室醫療質量控制小組 在科主任的領導下，具體負責科室醫療質量管理與持續改進方案，完成各項醫療指標的控制、分析工作，診療過程中質量問題的發現、整改工作。
組? 長：王世平
副組長：劉運彬
成? 員：魯雪梅? 陳? 利? 吳爐霜? 王冰梅
由魯雪梅同志兼任質控員。
二、醫療質量控制內容
科室質量控制包括醫療指標、規章制度、病歷書寫質量、培訓與考核、醫患溝通及知情告知、醫療安全和醫療風險監控六個部分。
（一）醫療指標
1.麻醉人數≥醫院對科室的醫療指標的要求；
2.麻醉死亡率≤0.02%；
3.臨床及藥物試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；
3.急危重癥搶救成功率≥80%；
4.院內急會診到位時間≤10分鐘；
5.甲級病案率≥90%；
6.藥品比例≤28%；
7.重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%；
8.完成指令性任務比例100%；
9.各種神經組滯成功率≥90％；
10.硬膜外阻滯成功率≥95%；
11.嚴重麻醉并發癥發生率≤0.04%；
12.年醫療事故發生率0；
13.非危重病人死亡率≤0.02%；
14.術前訪視、術后隨訪率100％；
15.椎管內麻醉后頭痛發生率＜10％；
16.“三基”考核合格率100％；
17.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；
18.技術操作(實施麻醉操作和術中監護)合格率100％；
19.硬膜穿破發生率＜0.6％；
20.搶救設備完好率100％；
21.消毒滅菌合格率100％；
22.麻醉機性能完好率100％；
23.麻醉效果評級100%。
（二）規章制度
1.落實科級質量管理組織建設制度
（1）科室質控小組每季度至少召開一次科室質控小組會議，全面評價科室質控工作。
（2）不定期開展醫療質量管理工作，內容應包括本科室醫療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規和執行核心制度情況，本科室醫療質量隱患分析、持續改進措施和加強醫療質量控制措施等內容。
2.執行核心制度：醫務人員應做到熟知核心制度內容，按照制度要求規范日常醫療工作。
（1）首診負責制：及時完成接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。需要請相關科室會診時及時聯系會診，根據會診意見做進一步處置，并認真及時記錄會診意見。
（2）查房制度：嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術，與術者一起參加術前討淪，共同制定麻醉方案。
（3）病例討論制度：復雜特殊的患者應當進行科內或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。
（4）會診制度：嚴格按照我院會診制度的要求執行，急會診在10分鐘內到達現場；院內普通會診24小時內完成；強調履行會診人員資質；會診申請單書寫符合醫院要求；我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應在醫務處履行相關手續。
（5）危重患者搶救制度：嚴格按照我院相關制度執行，強調危重患者搶救一般由科主任或主治醫師組織并主持，科主任或主治醫師不在時由職稱最高的醫師主持搶救，并及時報告科主任；重大及特殊病例的搶救應按照我院規定及時上報醫務處等部門。搶救中應遵循診療常規、醫囑制度，并按照病歷書寫規范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。
（6）值班與交接班制度：按照我院相關制度執行，杜絕脫崗現象，及時有效處理門急診及住院患者出現的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。
（7）病歷書寫基本規范與管理制度：建立科室、診療小組兩級病案質量控制組織。嚴格執行病歷環節質量和終末質量檢查制度歷。科室病案質量控制小組定期進行病案質量分析，將持續改進措施等內容記錄在科室質量控制記錄本中。
（8）臨床用血審核制度：執行臨床輸血技術規范，輸血前完善相關檢查，履行告知義務并簽署知情同意書，輸血申請單要有本院主治醫師或以上人員簽字。
（9）有創診療管理及準入制度：嚴格按照醫師資質進行相關操作，杜絕非法執業現象；有創操作要嚴格遵循診療常規實施，操作者在實施診療前應親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫務，實施操作嚴格執行查對制度，保證對正確的患者實施正確的操作，操作結束后應即時完成相關記錄，記錄內容應符合病歷書寫規范的要求。新技術新項目按照我院規定實施。
（10）醫療技術準入制度：按照我院醫療技術和專業人員資格準入制度、手術分級管理制度、關于開展新技術新項目工作的要求實施。科室應定期對醫師資質、醫療技術及手術醫師分級進行考核，按要求進行診療工作。
（11）查對制度：嚴格執行我院查對制度的具體要求，在診療各個環節杜絕各類差錯。
① 麻醉實施前：由麻醉醫師按《手術安全核對表》中內容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內容，手術醫師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。
②手術開始前：由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術部位，并確認風險預警等內容。
③患者離開手術室前：由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內容。
④三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫師時，應當由上級醫師復核后簽字確認。
⑤ 手術安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。
（三）病歷書寫質量
1.病歷書寫格式及內容符合衛生部《病歷書寫規范》、《醫療機構病歷書寫規范細則》及我院要求。重點要求：
（1）會診制度體現在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要求，會診結果應在病程中體現。
（2）麻醉知情同意書、授權委托書嚴格按照告知制度執行。麻醉記錄、有創操作記錄等內容符合病歷書寫規范的要求。
2.病歷書寫符合病歷書寫規范及我院要求，重點有：
（1）麻醉相關內容應嚴格按照時限完成。
（2）麻醉知情同意、授權委托嚴格按照告知制度執行，強調實施麻醉、有創操作及特殊治療時，實施操作者親自應履行告知義務并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創操作記錄內容符合病歷書寫規范的要求。
（3）按照我院會診制度及時完成會診工作。
（四）按時組織科室人員參加醫院的各項培訓工作，加強科室內部基本理論、基本知識、基本技能的培訓和考核，提高業務水平。
（五）強調實施麻醉、有創操作或其他特殊治療前，應向患者履行充分告知義務、患者簽署知情同意書后方可進行；實施操作者、麻醉者應親自履行告知義務并簽署知情同意書，以杜絕醫療事故，減少醫療糾紛，保障患者安全和醫療安全。
（六）醫療安全及醫療風險監控
1.按照相關制度，制定評估范圍、程序等規范性的流程，對實施麻醉的所有患者進行麻醉前、后評估，并在病歷中體現。
2.加強麻醉及有創操作并發癥的管理措施。
3.加強患者身份識別，落實患者安全措施，杜絕醫療差錯。
4.告知制度：按照我院相關文件規定，麻醉、有創操作、病情變化、藥物選擇等環節按照告知制度的要求實施，并在病歷中記錄。
5.重大及特殊病歷搶救報告制度。
6.危急癥患者報告制度。
7.不良事件上報制度：按時進行排查，及時發現各種不良因素，鼓勵非懲罰性主動報告制度。
8.認真執行我院其它相關制度。
（1）麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇，具備麻醉專業的主治醫師及以上資格的醫師或執業醫師方可獨立實施授權范圍內的各種麻醉操作。
（2）擔任麻醉的醫師在術前均應訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（asa風險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫囑，我院基本上會有手術醫生開出術前醫囑。并在術前訪視和討論的基本上完成麻醉方案的制定。
（3）術前麻醉醫師應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應當及時補充。
（4）麻醉醫師按計劃實施麻醉，嚴格執行技術操作常規和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監測患者的病情變化，及時做出判斷和處理，嚴格三級醫師負責制，遇有不能處理的困難情況應當及時請示上級醫師并與手術醫師商量配合處理。術中認真填寫麻醉記錄。
（5）實習、進修人員要在帶教醫師指導下工作，不得獨立執業。
（6）術畢，待患者基本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚，并向值班醫師交待手術麻醉的經過及注意事項。
（7）麻醉后恢復：待患者清醒，肌力及呼吸恢復的情況可參照steward蘇醒評分，必須達到4分以上才能離開手術室。
（8）如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環等功能不穩定者，應當積極查找原因，及時處理，以免延誤病情。
（9）術后24小時內要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發癥或后遺癥，并作相應處理。
（10）急診手術前的準備時間較短，但也應當盡可能完善手術前的準備工作，術中、術后的管理同擇期手術。
（11）麻醉效果評定，麻醉缺陷發生情況、麻醉死亡率及嚴重并發癥發生率等，應有記錄。
（12）有突發緊急事件的應急預案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者，應當從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。
三、科室管理計劃及措施
（一）認真完成醫院的各項醫療任務指標。
（二）每年度制定科室年度計劃，并按時完成。
（三）質量控制小組定期分析科內醫護方面存在的質量問題，并提出改進措施。
（四）對全科人員經常進行質量教育，牢固樹立質量意識，把醫療質量作為重點內容來分析和講評，努力促進醫療質量的不斷提高。
（五）對全體人員進行認真考核，根據落實情況予以獎懲。
第6篇 醫療質量與安全核心制度
1、首診負責制度；
2、三級醫師查房制度；
3、分級護理制度；
4、疑難病例討論制度；
5、會診制度；
6、危重患者搶救制度；
7、手術分級管理制度；
8、術前討論制度；
9、死亡病例討論制度；
10、查對制度；
11、病歷書寫基本規范與管理制度；
12、交接班制度；
13、手術安全核查制度。
第7篇 醫療質量安全事件審評制度
為保證醫療安全，提高醫療服務質量，進一步增強全院職工特別是醫務人員的醫療安全保障意識和醫療風險的防范意識，強化醫療安全的監控機制，更有效的防止醫療質量安全事件的發生，制定本制度。
一、全院職工，尤其是醫務人員，在實施診斷、治療和其他服務的過程中，由于診療過錯、醫藥產品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙等明顯人身損害的事件,無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫療質量安全事件的審評范圍。
二、醫療質量安全要遵守“以病人為中心”的服務宗旨，以強化醫療質量管理為主要內容，以醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規為準繩，以深挖細查質量要素的各方面、醫療過程的各環節中存在的安全隱患為主要手段，以及時消除醫療安全隱患并警示責任人和責任科室，限期整改從而確保醫療安全為目的。
三、醫療質量安全事件審評工作由醫務科牽頭，醫院各職能部門、各臨床科室密切配合，各負其責，全面抓好落實。
1、針對醫療質量安全事件本身開展審評工作。對于屬于一般醫療質量安全事件如造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果的，醫務科組織相關科室在3日內組織審評。屬于重大醫療質量安全事件如造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。或特大醫療質量安全事件造成3人以上死亡或重度殘疾。醫務科應立即組織相關科室開展審評。通過詳細調查的形式，分析醫療安全事件產生的原因，存在的漏洞和薄弱環節，提出防范建議形成書面審評意見，下達整改通知書及處理意見。
2、圍繞事件本身，召開全院或相關科室會議，開展自查自糾，深挖醫療安全隱患，排查醫療不安全因素進行全面改進。
3、根據醫療質量安全事件等級，參考情節輕重、本人態度和一貫表現，確定處罰力度，可為通報、警告、學崗、辭退等處理。并報醫療質量安全考核委員會與績效考核掛鉤。構成醫療事故的按我院醫療事故處理辦法執行。
四、由醫務科牽頭、績效考核辦負責對整改情況進行反饋和監督。
二〇一一年五月十二日
第8篇 醫療質量與安全管理委員會工作制度和職責
一、工作制度
1）醫療質量管理與安全委員會在分管院長和院長的領導下進行工作，負責完成醫院醫療質量管理，對醫院醫療質量進行綜合評估，對醫院的業務發展提出切實可行的規劃。
2）醫療質量管理與安全委員會每季度開會一次，討論和審定臨床、醫技中質量管理存在的問題，達到持續改進的目的。
3）負責組織和實施醫療、護理、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。
4）組織疑難病例、重大或罕見疾病（手術）、糾紛病案的討論。
5）組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。
6）對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規定上報。
7）參加各種醫療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。
8）醫療質量管理與安全委員會的全體成員要自覺加強業務知識學習，提高醫療業務水平，要熟悉和了解各種質量指標，以及具體的考核標準。
9）每年年終召開總結會議，總結當年工作，制定次年工作計劃。
10）醫療質量管理與安全委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。
二、職責
1）負責全院醫療、醫技工作的質量監督和管理。
2）負責制定全院醫療、醫技工作質量管理年度工作計劃。
3）負責制定和完善全院醫療質量管理制度、持續改進方案，對各項醫療質量標準、各種診斷治療技術操作規程和各種醫療文件的書寫進行規范。
4）審議醫務科制定的有關醫療質量管理具體實施措施。對全院醫療、醫技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。
5）制定醫院新技術、新方法準入管理制度和規定。
6）負責討論、決定全院醫療、醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內處理意見。
7）負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全院醫務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。制定全院醫、技人員質量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。
8）負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全院醫務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。
9）定期組織相關人員對臨床、醫技部門的醫療質量進行監督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫療質量標準規范醫療環節，使質量水平不斷提高。
第9篇 醫療質量與安全核心制度范本
1、首診負責制度;
2、三級醫師查房制度;
3、分級護理制度;
4、疑難病例討論制度;
5、會診制度;
6、危重患者搶救制度;
7、手術分級管理制度;
8、術前討論制度;
9、死亡病例討論制度;
10、查對制度;
11、病歷書寫基本規范與管理制度;
12、交接班制度;
13、手術安全核查制度。
第10篇 醫療質量安全管理制度規范
一 首診負責制度
1、所有到醫院門急診就診的患者均應得到有效的就醫指導首診接診醫師應認真負責地進行診治耐心解答患者所提出的問題.不能處理的問題應及時請上級醫師診治;
2、不是本科的疾病應認真及時轉診或請會診并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者.對于急診轉診值班醫師(120)應負責護送以免發生危險.
3、所有收入各病區的患者均應得到及時的檢查治療.若發現本科不能處理的問題應及時請有關科室會診必要時轉入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚.若有本科相關的疾病應負責隨診繼承協助治療.
二 三級查房制度
(1)科主任每周至少查房1次.
(2)主任或副主任醫師查房每周至少1次.
(3)主治醫師查房每日1次.
(4)住院醫師查房每日2次上下午各1次對危重病人24h隨時查房.
(5)節假日查房每日2次分別在上午正常上班1個半小時內下班由值班醫生再查.
(6)急診由門急診二線醫生或副主任醫師和一線醫師及實習醫師查房每日常規查房2次節假日在上班1個半小時以內進行查房.
三 疑難危重病例會診討論制度
1. 對疑難患者
(1)各病區收治的疑難病例應在各病區主任的指示下盡快完善各項檢查.
(2)全科每周進行1次疑難病例討論各病區疑難病例必須提交全科病例討論以最終確診并明確治療手術方案.討論須由科主任或副主任主持相關醫師參加術者必須參加病例中及記錄本中應詳細記錄.討論前經主治醫師應預備好相關材料必要時檢索文獻.
(3)對科內討論不能明確診治方案的患者應報告院方(醫教科)以組織全院或相關科室聯合會診或請院外專家會診.
(4)節假日或急診疑難患者應由值班醫生向本級上級主管醫生匯報醫師主持進行疑難病例討論做好詳細記錄并向科主任及院總值班匯報以明確診治方案避免延誤病情.
2.對危重患者
(1)各治療組(或病區)在病房主任或副主任醫師帶領下應及時討論確定治療方案并密切監護患者認真觀察病情變化及時記錄病程.
(2)在每日下午交接班時當班醫生向科主任或值班醫生匯報病情進行進一步討論及時發現診治過程中的問題調整治療方案.
(3)交班后主管醫師及值班醫師應立刻落實科內討論意見并于病例上記載.
(4)對于特別危重患者除以上討論外應及時組織全科討論及相應科室的全院討論.
四術前討論制度
(1)每周定期不定期人全科進行討論由科主任直接領導對本周擬進行的大中型手術有嚴峻并發癥的手術疑難手術進行討論.
(2)除提交全科討論的手術外其它手術應在各病區進行由各科病區主任或病房組長主持.
(3)術前討論記錄前填寫'術前討論記錄單'由術者簽字.
(4)術前討論時管床醫生應做到對術前討論患者準備必要充足的材料包括化驗造影ct等.有重點地介紹病情并提出自己或專業小組的診斷及治療方案.必要時檢索有關資料.
(5)各級醫師充分發言提出自己的意見和見解.
(6)科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案.
(7)各級醫師必須遵守落實科主任制定的診療方案.并將討論結果記錄于記錄本及病例中.
(8)術前談話應有術者或本院高年資醫師參加醫師應當將患者的病情醫療措施醫療風險等如實告訴患者及時解答患者的咨詢避免對患者產生不利的后果.
(9)手術前1d由各病區醫師填寫手術通知單病區主任或病房組長簽字送交手術室統一安排手術.
五死亡病例討論制度
對于死亡病例討論應放在患者死亡后1周內在科內進行由各病區主任及病房組長主持全體醫護人員參加.
討論應涉及:回顧患者發病整個過程及治療經過討論死亡原因總結診治過程中的經驗及應該吸取的教訓等.
死亡病例討論內容用專用記錄本記載.
六三查十對制度
三查:擺藥時查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查.
十對:對床號姓名性別年齡藥名劑量濃度時間用法和有效期.
七病歷書寫制度
(1)病歷一律用藍黑鋼筆書寫字跡要清楚端正內容要正確完整文字簡練不得隨意涂改刪改倒填剪貼等.
(2)病歷書寫醫師簽全名.
(3)病歷和病歷首頁一律用中文書寫疾病和手術分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標準或海內學術機構宣布的命名填寫對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名.
(4)術后化療的診斷首頁統一寫××術后狀態.在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內容.
(5)病案中術前談話簽字重要內容的談話簽字以及出院診斷證實簽字必須由本院醫師承擔.
(6)病歷具有法律效力如有重要的修改處一定要簽名或蓋章以示負責.
(7)入院記錄住院病歷應在患者住院后24h內完成.實習醫師進修醫師書寫的住院病歷本院指導醫師應負責審查修改并簽名.危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄普通患者要求在8h內完成.
(8)病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程危重或病情忽然變化的病歷應隨時記錄病情平穩72h后答應2~3d記錄1次病程日志慢性患者允許5d(含休息日)記錄1次.
(9)階段小結:①第1次階段小結應在住院后4周末完成;②以后每個月寫1次階段小結.
(10)轉科患者要求轉出科室寫'轉科記錄(轉出記錄)'轉入科室寫'轉入記錄'外院轉入本院的患者按新入院患者辦理.主管醫師換班時要寫'交班記錄'接班醫師寫'接班記錄'.
(11)出院(包括轉院)病歷應于患者出院后48h內完成在逐項認真填寫病歷首頁后主治醫師科主任審查簽名后方可歸檔.
(12)死亡病歷應于患者死亡后24h內完成要求保管好所有資料不得丟失.做好搶救記錄死亡討論記錄和死亡記錄.凡做尸解者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料納入死者病案.
(13)每一項記錄前必須有日期時間.用新疆時間24h方法阿拉伯數字順序書寫表示如1989-12-199:20.
(14)各種病歷記
第11篇 x衛生院醫療質量安全事件報告制度
為保證醫療安全,提高醫療服務質量,減免各類醫療糾紛,根據衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》精神,結合我院實際情況,規定如下:
一、報告要求
(一)醫務人員在醫療活動中發生或發現醫療質量安全事件時,應立即報告科主任。科主任調查、核實后立即報告衛生院醫政科。
(二)醫政科將有關情況如實匯報院長和分管院長,經院長批示后醫政科在規定時限內向有關衛生行政部門報告。
醫療質量安全事件的報告時限如下:
1、一般醫療質量安全事件:自事件發現之日起15日內,上報有關信息。
2、重大醫療質量安全事件:自事件發現之時起12小時內,上報有關信息。
3、特大醫療質量安全事件:自事件發現之時起2小時內,上報有關信息。
(三)醫療質量安全事件實行逢疑必報的原則,通過以下途徑獲知可能為醫療質量安全事件時,應當按照本制度報告:
1、日常管理中發現醫療質量安全事件的;
2、患者以醫療損害為由直接向法院起訴的;
3、患者申請醫療事故技術鑒定或者其他法定鑒定的;
4、患者以醫療損害為由申請人民調解或其他第三方調解的;
5、患者投訴醫療損害或其他提示存在醫療質量安全事件的情況。
(四)醫政科完成初次報告、核對后,應當根據事件處置和發展情況,及時補充、修正相關內容。
二、事件調查處理
(一)發生醫療質量安全事件或者疑似醫療質量安全事件時,醫政科應積極配合科主任組織力量維護正常工作秩序,封存有關病歷資料及相關物品,并向病人及其家屬做好耐心細致的解釋說明工作,避免、減少醫療質量安全事件可能引起的不良后果。
(二)醫政科積極配合科主任做好事件調查處理工作,認真查找事件的性質、原因,制定并落實有針對性的改進措施。
三、監督管理
(一)醫務人員瞞報、漏報、謊報、緩報醫療質量安全事件信息或對醫療質量安全事件處置不力,并造成嚴重后果的,經衛生院質量管理領導組討論后予以相應處罰。
(二)質量管理領導組針對醫療質量安全事件查找在醫療質量安全管理上存在的漏洞和薄弱環節,切實加以改進,并按照規定向有關衛生行政部門報告改進情況。
四、附則
(一)醫療質量安全事件是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中,由于診療過錯、醫藥產品缺陷等原因,造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙等明顯人身損害的事件。
(二)根據對患者人身造成的損害程度及損害人數,醫療質量安全事件分為三級:
1、一般醫療質量安全事件:造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果。
2、重大醫療質量安全事件:
(1)造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙;
(2)造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。
3、特大醫療質量安全事件:造成3人以上死亡或重度殘疾。
(三)對于涉及醫療事故爭議的醫療質量安全事件,應當按照《醫療事故處理條例》的相關規定處理。
(四)本制度所稱醫療質量安全事件不包括藥品不良反應及預防接種異常反應事件。有關藥品不良反應及預防接種異常反應事件報告,按照相關規定執行。
第12篇 醫療質量醫療安全核心工作制度
1、首診負責制度
①首診科室及醫師應須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理,并認真書寫病歷。②診斷為非本科疾病的,屬普通病人要按醫院有關程序介紹到相應科室就診,需要請其他科室會診的,被邀會診科室的醫師須按時會診,執行醫院會診制度,書寫會診意見,堅決杜絕科室間、醫師間推諉病人;屬急危重搶救病人的,首診醫師必須及時搶救,同時向上級醫師報告,并及時請其他科室會診;被邀會診科室的醫師須在10分鐘到位并積極參與搶救,并及時向所在科室上級醫師報告,不得推諉,不得擅自離去。③兩個科室的醫師會診意見不一致時,須分別請示本科上級醫師,直至本科主任;若雙方仍不能達成一致意見,由首診醫師負責處理并上報醫療管理部門或總值班協調解決,不得推諉。④屬復合傷或涉及多科室的危重病人搶救,在未明確由哪一科室主管之前,除首診科室負責診治外,所有的有關科室須執行危重病人搶救制度,協同搶救,不得推諉,不得擅自離去;各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。⑤首診醫師對需要緊急搶救的病人,須先搶救,同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續,不得因強調掛號、交費等手續延誤搶救時機。⑥屬需要搶救的急、危、重癥病人,在病人穩定之前不得轉院;因醫院病床、設備和技術條件所限,須由二線醫師親自察看病情,決定是否可以轉院,對需要轉院而病情允許轉院的病人,須由責任醫師(必要時由醫療管理部門或總值班)先與接收醫院聯系,對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排;首診醫師應對病人的去向或轉歸進行登記備查。⑦凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執行上述規定、推諉病人者,要追究首診醫師、當事人和科室的責任。
2、三級查房制度
對新入院病人,危重、疑難及重大手術病人,三級查房應有分析討論意見,治療方案更改應有分析記錄。
①經治醫師查房:觀察一般狀態,詢問病情、查體、觀察用藥的療效,有無藥物不良反應,增減藥物;術后切口的恢復情況;診治的難點所在,上級醫師查房重點請教的問題;向患者及家屬履行告知義務;危重患者要向夜班醫師交待清楚。每天對所管患者進行例行的晨間、午后查房各1次。對急、危、重患者、新入院和術后患者,隨時查房,發現和掌握病情變化,及時采取有效的診斷措施。節假日、雙休日經治醫師必須做巡視性查房。夜間值班,經治醫師對病區所有患者巡視,掌握危重患病情,隨時采取緊急措施,疑難病例請上級醫師會診。將查房獲得的信息、結合自己的分析完成日常病程記錄。
②主治醫師查房:與患者及家屬有效溝通,系統了解患者的病情變化;檢查醫囑執行情況及治療效果;對新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論,確定新方案;檢查病歷,糾正下級醫師病史采集的錯誤與不足;對下級醫師進行“三基”訓練,查體操作等予以正確的示范;決定患者出、轉院問題,決定手術方案等;結合病例,介紹有關疾病診治的新進展。新入院患者,主治醫師必須在48小時內完成首次查房。主治醫師每周至少帶醫療組查房2次。節假日、雙休日主治醫師必須做巡視性查房。查房時,經治醫師要攜帶病歷、必要的檢診工具。查房后,經治醫師于當日按指示完成醫囑的更改和執行,查房記錄于12小時內完成。主治醫師于查房后24小時內檢查經治醫師對指示的執行情況和記錄完成情況。
⑶副主任醫師/主任醫師查房:要解決疑難病例、審查新入院、重危患者的診斷、治療計劃;決定重大手術及特殊檢查及治療;抽查病案、醫囑、護理質量;聽取醫師、護士對診療護理的意見,進行必要的教學工作;開展三談三講(談講國際、國內、校內對該病的認識和處理意見);還可接受科室主任委托主持全科查房(詳見會診實施細則中的全科會診)。對分管醫療組患者每周至少查房1次,固定時間,按時進行,對急危重患者,可隨時查房。查房前,經治醫師整理病歷,病程記錄最少記錄到查房前1天,各種檢查結果置于病歷中。查房時,經治醫師要攜帶病歷、必要的檢診工具,床頭匯報病歷,提出要解決的問題,對上級醫師的查房意見認真記錄。查房后,上級醫師決定的醫囑,下級醫師必須嚴格執行,一般當日完成,特殊情況立即完成。因客觀原因不能執行上級醫師醫囑時,必須向上級醫師匯報,并在病程記錄中記載原因。查房記錄于12小時內完成。副主任醫師/主任醫師于查房后24小時內審核經治醫師對指示的執行情況和記錄完成情況,并逐級加蓋印章,以明確責任。
⑷科主任查房:科主任行政管理性查房,每周1次。應按相應的技術職稱級別和分組進行相應級別醫師的醫療查房。主持或委派主任醫師或副主任醫師主持每周1次的全科疑難病例會診,即全科查房。
4、分級護理制度
住院病人由醫師根據病情決定護理等級,并下達醫囑。分為特級、一、二、三、級護理,護理人員應根據醫囑做出標志,并實施相應護理。
①特級護理 依據:病情危重,隨時需要搶救的病人;各種復雜的大手術或新開展的大手術,如臟器移植;各種嚴重外傷,如大面積燒傷。護理要求:設專人護理,嚴格觀察病情變化,備齊急救藥品器材、各種急救用物、無菌物品。隨時準備搶救;制定護理計劃,設特護記錄,根據醫囑或病人的病情變化,及時測量病人的生命體征,并做好記錄,及時準確地做好各項治療工作;認真細致地做好各項基礎護理,嚴防并發癥,確保病人的安全;進行健康宣教。
②一級護理 依據:病重、病危、各種大手術后及需要嚴格臥床休息,生活不能自理者;各種內出血、外傷、高熱、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱者;驚厥、子癇、晚期癌癥病人及早生嬰兒。護理要求:嚴格臥床休息,生活上給予周密照顧。必要時制定計劃和做好護理記錄;密切觀察病情變化,每15-30分鐘巡視病房一次,定時測量生命體征變化;加強基礎護理,認真做好晨晚間護理,根據病情更換體位,擦浴、洗頭等,預防并發癥;進行健康宣教。
③二級護理 依據:凡病情較重,生活不能完全自理的病人;年老體弱或慢性病不宜過多活動者;一般手術后或先兆子癇等。護理要求:根據病情適當地做室內活動,生活上給予必要的協助;每1-2小時巡視病人一次,觀察病情變化;做好基礎護理,預防并發癥;進行健康宣教。
④三級護理 依據:能下床活動,生活可以自理的病人;各種疾病及手術后恢復期;輕癥慢性病病人,正常孕婦或產婦等。護理要求:在醫護人員指導下生活自理,督促病人遵守院規,根據病情適當參加一些室內、外活動;每日巡視病人2-3次,注意觀察病情變化;進行健康宣教。
5、疑難病例討論制度
凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。會診應由科主任或主任醫師(副主任醫師)主持,召集有關人員參加,認真進行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。主管醫師須事先做好準備,將有關材料整理完善,寫出病歷摘要,做好發言準備。主管醫師應作好書面記錄,并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括:討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等,確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。
6、危重病人搶救制度
凡疑難手術、新技術、特殊技術、重大疑難病例、重大合并癥的搶救,包括急診搶救手術、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救;特殊治療,包括特殊化療方案,尤其非常規、有創、特殊治療及檢查,各主管醫師必須報告科主任,按醫院規定的形式及時報告醫療管理部門或醫院總值班。上述診治活動需要外請專家協助時,經科主任同意后,上報醫療管理部門或醫院總值班,并負責組織安排專家會診討論。對于搶救過程中需要人員或醫療資源調配,由科主任提出上報醫療管理部門或醫院總值班并安排專人協調搶救事宜。科室應指派專人向有關部門提供搶救情況匯報,書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是,如實報告病例情況。上述所有醫療活動,必須嚴格按照醫院有關醫療管理程序,逐級負責,責任到人,嚴格紀律,避免發生一些不必要的技術糾紛。如未履行醫院有關規定,造成醫療糾紛、醫療事故者,將按照有關法律法規對當事人追究責任。
7、手術分級制度
醫院應設立由院領導、醫療職能部門和專家組成醫院手術管理組織,負責制定和定期更新本單位的手術權限目錄,各級醫師的授權、定期技能評價及資格變更,審定新技術的療效、安全性、可行性等。醫院應根據外科手術技術操作常規確定出手術級別,建立手術準入管理、執業醫師手術授權管理及手術分類細則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術建立起相應審批和申報程序,各類探查性(如:腹部、腹部等)手術原則上應由副主任醫師承擔。各級醫師的授權必須在遵循《中華人民共和國執業醫師法》的前提下,根據醫師的技術資質(醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師)及其實際能力水平,確定該醫師所能實施和承擔的相應手術的范圍與類別。至少每三年對醫師進行一次技術能力再評價與再授權。
8、查對制度
醫、護、藥、技等各類人員均應嚴格執行查對制度。
臨床科室開醫囑、處方或進行治療時,應查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號);執行醫囑時要進行“三查七對”(擺藥后查,服藥、注射、處置前查,服藥、注射處置后查;對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法);清點藥品時和使用藥品前,要檢查質量、標簽、失效期和批號,如不符合要求,不得使用;給藥前,注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對;靜脈給藥要注意有無變質,瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時,要注意配伍禁忌;輸血前,需經兩人查對,無誤后,方可輸入;輸血時須注意觀察,保證安全。手術室接病員時,要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、手術部位、術前用藥以及所帶的病歷資料;實施麻醉前,麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥,在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經;手術切皮前,實行“暫定”,由手術者再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術;凡進行體腔或深部組織手術,要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數;除手術過程中神志清醒的患者外,應使用“腕帶”作為核對患者信息依據。
藥房配方時,查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌,醫師簽名是否正確。發藥時,查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符;查對藥品有無變質,是否超過有效期;查對姓名、年齡,并交代用法及注意事項。
血庫血型鑒定和交叉配血試驗,兩人工作時要“雙查雙簽”,一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。發血時,要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。
檢驗科采取標本時,查對科別、床號、姓名、檢驗目的。收集標本時,查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。檢驗時,查對試劑、項目,化驗單與標本是否相符,以及標本的質量。檢驗后,查對目的、結果。發報告時,查對科別、病房。病理科 收集標本時,查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。制片時,查對編號、標本種類、切片數量和質量。診斷時,查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。發報告時,查對單位。
醫學影像科檢查時,查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。治療時,查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。使用造影劑時應查對病人對造影劑過敏。發報告時,查對科別、病房。
理療科及針灸室 各種治療時,查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。低頻治療時,并查對極性、電流量、次數。高頻治療時,并檢查體表、體內有無金屬異常。針刺治療前,檢查針的數量和質量,取針時,檢查針數和有無斷針。
供應室準備器械包時,查對品名、數量、質量、清潔度。發器械包時,查對名稱、消毒日期。收器械包時,查對數量、質量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標
特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)檢查時,查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時,查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。發報告時查對科別、病房。
其他科室應根據上述要求精神,制定本科室工作的查對制度。
9、病歷書寫基本規范與管理制度
嚴格落實衛生部《病歷書寫基本規范(試行)》和《河北省病歷書寫表格樣表》、《河北省醫療機構住院病歷書寫規范細則》要求,建立住院病歷書寫質量院、科兩級考核制度。臨床科室每月對本科病歷書寫進行考核評價;醫院每季對各科住院病歷書寫情況進行考核評價并反饋。
10、交接班制度
醫師交接班: 交接班時,應巡視病室,了解危重病員情況,并做好床前交接。各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿,并做好交班工作。值班醫師對重危病員應作好病程記錄和醫療措施記錄,并扼要記入值班日志。每日晨,值班醫師將病員情況重點向主治醫師或主任醫師報告,并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
護士交接班:病房應建立日夜交班簿和醫院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數、出入院、死亡、轉科、手術和病危人數;新病員的診斷、病行護理工作。交班前,護士長應檢查醫囑執行情況和危重病員記錄,重點巡視危重病員和新病員病情、治療、護理、主要醫囑和執行情況;送留各種檢驗標本數目;常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫療器械與用品是否損壞或遺失等情況,記入交班簿,向接班人交待清楚后再下班。晨間交接班時,由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關的事項。早晚交班時,日夜班護士應詳細閱讀交班簿,了解病員動態,然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應給下一班作好必需用品的準備,以減少接班人的忙亂。
藥房、檢驗、超聲、醫學影像等科室:應根據情況設有值班人員,并努力完成在班時間內所有工作,保證臨床醫療工作的順利進行,并做好交接記錄。
11、臨床用血審核制度
醫院應建立完善的臨床用血審核制度,臨床用血要嚴格掌握適應癥,履行告知程序,完善輸血前檢查,申請單由經治醫師逐項填寫,由主治醫師以上人員審核(代簽名現象視為未審簽)。
12、會診制度
凡遇疑難病例,應及時申請會診。一般患者科室間會診應在24小時內完成,院內急會診時間小于10分鐘。
醫院應有完善的科間、科內、急診會診、院內會診、院外會診和科內、院內、院外集體會診制度和工作流程以及外出會診有關規定,并嚴格執行。
科間會診:由經治醫師提出,上級醫師同意,填寫會診單。應邀醫師一般要在兩天內完成,并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員,可到專科檢查。
急診會診:由首診醫師或值班醫師提出申請,被邀請的人員,必須隨請隨到。
科內會診:由經治醫師或主治醫師提出,科主任召集有關醫務人員參加。
院內會診:由科主任提出,經醫務科同意,并確定會診時間,通知有關人員參加。一般由申請科主任主持,醫務科要有人參加。
院外會診:本院一時不能診治的疑難病例,由科主任提出,經醫務科同意,并與有關單位聯系,確定會診時間。應邀醫院應指派科主任或主治醫師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時,攜帶病歷,陪同病員到院外會診。也可將病歷資料,寄發有關單位,進行書面會診。
科內、院內、院外的集體會診:經治醫師要詳細介紹病史,做好會診前的準備和會診記錄。會診中,要詳細檢查,發揚技術民主,明確提出會診意見。
主持人要進行小結,認真組織實施。
13、術前討論制度
住院患者(門診小手術、急診手術可酌情區別對待)手術前(尤其是大、難、新手術),必須進行術前討論。討論內容:認證手術指征,確定手術方案,分析術中可能出現的并發癥、技術困難及防范處理措施,提出術后觀察和護理要求等,確保手術的順利完成。
普通手術:在手術組內醫師間進行,由本組主任(副主任)醫師決定即可。
重大、疑難、新開展的手術:須經醫務科審批、備案。應由科主任或相關醫療組負責醫師主持術前討論,手術醫師、麻醉師、護理人員及有關部門人員參加,制定手術方案、術后觀察注意事項、護理要求等,力求將術前準備進行得充分周到。討論情況應由手術組醫師詳實記錄在《術前討論記錄單》。
14、死亡病例討論制度
討論時限:一般情況下,患者死亡1周內進行;特殊情況(醫療糾紛、猝死病例)應及時討論,形成初步意見,同時動員家屬做尸檢,凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字,然后保留于病歷中。凡死亡病例,醫師均應詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢,如不同意尸檢,死者親屬應在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內進行簽字。
參加人員:一般死亡病例,由本組帶組主任醫師或副主任醫師主持,本組全體醫師參加,也可邀請其他組醫師自愿參加;疑難病例或有糾紛病例,由科主任主持,科室所有醫師和有關的醫技、護理人員參加,特殊情況請醫務科派人參加。
討論內容:討論死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當、應吸取的經驗教訓。討論內容簡要記載于《死亡病例討論記錄》和《死亡病例討論登記本》。
討論程序:經治醫師匯報病例,包括入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經過等。管床主治醫師或醫療組長補充診治情況,對死亡原因進行分析。其他醫師發表對死亡病例的分析意見。主持人對討論意見進行總結。詳細內容經整理后,以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中,由主持人及時審閱簽章,出科歸檔。
