第1篇 醫院醫療質量管理制度
醫院醫療質量管理制度范文2
醫療質量是醫院發展之本,優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展,根據我院具體情況,特制定我院醫療質量管理制度,以求正確有效地實施標準化醫療質量管理,提高醫療質量,確保醫療安全。
一、指導思想
(一)實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院,包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作,實施動態監控并與科室目標責任制結合,保證質控措施的落實。
(二)以規章制度和醫療常規為依據,本制度將在運行中不斷修訂完善。
(三)強化各項醫療技術細節控制,認真落實各項醫療核心制度,將醫務人員的醫療行為最大限地引導到醫療規范中來。
(四)質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預,對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題,進行專門調研,并制定全面的干預措施。
二、醫療質量管理體系
全程醫療質量控制系統由醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組的院、科兩級管理組織組成。
(一)醫院醫療質量管理委員會
醫院醫療質量管理委員會由院領導、專家教授、醫教科、護理部負責人組成,院長任主任,院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室(醫務部)作為常設的辦事機構。其職責分述如下:
1、醫療質量管理委員會職責
(1)教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想,改進醫療作風,改善服務態度,增強質量意識。保證醫療安全,嚴防差錯事故。
(2)審校醫院內醫療、護理方面的規章制度,并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
(3)掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況.及時制定措施,不斷提高醫療護理質量。
(4)對重大醫療、護理質量問題進行鑒定,對醫療護理質量中存在的問題,提出整改要求。
(5)定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。
(6)對院內有關醫療管理的體制變動,質量標準的修定進行討論,提出建議,提交院長辦公會審議。
2、醫療質量控制辦公室職責
(1)醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導,對醫院全程醫療質量進行監控。
(2)定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題,協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
(3)抽查各科室住院環節質量,提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。
(4)收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果,分析、確認后,通報相應科室人員并提出整改意見。
(5)每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果,以便與績效工資掛鉤。
(6)定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件在院內部網上公布。
(二)科室醫療質量控制小組職責
科室是醫療質量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下:
(1)各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。
(2)結合本專業特點及發展趨勢,制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施,責任落實到個人,與績效工資掛鉤。
(3)定期組織各級人員學習醫療、護理常規,強化質量意識。
(4)參加醫療質控辦公室的會議,反映問題。收集與本科室有關的問題,提出整改措施。
三、醫療質量控制指標
(一)過程控制指標如下:
1.門診醫師
(1)嚴格執行首診醫師負責制。
(2)詢問病史詳細、物理檢查認真,要有初步診斷。
(3)門診病歷書寫完整、規范、準確。
(4)合理檢查,申請單書寫規范。
(5)具體用藥在病歷中記載。
(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。
(7)處方書寫合格。
(8)第二次就診診斷未明確者,接診醫師應:a. 建議專科就診;b.請上級醫師診視;c. 收住院。
(9)第三次就診診斷仍未明確者,接診醫師應:a. 收住院;b. 患者拒絕住院需履行簽字手續。
(10)按專科收治病人。
(11)按病情需要,注明特殊入院方式:車送或陪護。
2.病房住院醫師
(1)病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。
(2)急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
(3)按規定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內完成;首次病程記錄當班完成,急診病人術前完成)。
(4)病歷書寫完整、規范,不得缺項。
(5)24小時內完成血、尿、便化驗,并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。
(6)按專科診療常規制定初步診療方案。
(7)對所管病人,每天至少上、下午各巡診一次。
(8)按規定時間及要求完成病程記錄(會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄)。
(9)對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。
(10)診療過程應遵守消毒隔離規定,嚴格無菌操作,防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例,及時填表報告。
(11)病人出院時須經上級醫師批準,應注明出院醫囑并交代注意事項。
3.病房主治醫師
(1)及時對下級醫師開出的醫囑進行審核,對下級醫師的操作進行必要的指導。
(2)新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外,查房內容要求有:①診斷及診斷依據;②必要的鑒別診斷;③治療原則;④診治中的注意事項。
(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理,并向上級醫師匯報病情。
(4)及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷,把好出院病歷質量關,并在病歷首頁簽名。
(5)入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。
(6)待診病人在入院1周內仍診斷不明時,向主任請示病例討論或院內會診。
(7)按科室規定正確分級使用抗生素和
專科用藥。
(8)手術和介入治療前親自檢查病人,做好術前準備,按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄,24小時完成手術記錄。
(9)術后嚴密觀察患者病情變化,并做好術后工作。
(10)負責治愈患者出院的審批手續,并向上級醫師匯報。
4.病房主任(副主任)醫師
(1)組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。
(2)指導下級醫師做好醫療工作,督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。
(3)對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情變化應隨時查房;每周組織全科查房2次。
(4)查房內容除對病史和查體的補充外,普通病人應有:①診斷及其診斷依據;②鑒別診斷;③治療原則;④有關方面的新進展。未確診病人應有:①鑒別診斷;②明確的診斷思路和方法;③擬定相應的治療措施。危重病人應有:①當前的主要問題;②解決主要問題的方法。
(5)疑難病例及入院1周未確診病例,組織科內討論或院內會診,必要時向醫務處申請院外會診或遠程會診。
(6)指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。
(7)組織術前和重要治療前病例討論,指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。
(8)審批未愈患者出院,并指導病人出院后的繼續治療。
(9)審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。
5、其他:
(1)急診搶救病人院后開始處置時間≤5分鐘。
(2)院內急會診到位時間≤10分鐘。
(3)急診檢查一般項目報告出結果時間≤2小時。平診檢查一般項目報告時間≤24小時。
(二)終末控制指標如下:
1、出入院診斷符合率≥90%
2、急重癥搶救成功率≥84%
3、無菌甲級愈合率≥97%,無菌切口感染率≤0.5%
4、病床使用率≥85%
5、院內感染率≤7%,漏報率為0
6、傳染病漏報率為0
7、合理使用抗生素
8、平均住院天數,平均門診人次。
9、平均門診人次醫療費用。
10、單病種人均住院費用。
11、病歷質量甲級率≥90%,不能出現丙級病歷。
12、臨床與放射診斷符合率≥90%
13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%
14、三日確認率≥95%
15、*片甲級率≥30%,不能出現丙級
16、麻醉死亡率<0.02%
17、化驗室質控vis<150
18、門診病歷合格率≥90%
四、檢查考核辦法:
1、科主任每周組織質管小組進行自查。制度不落實的,每次扣2分;執行
不完整的,每項扣1分。各項扣分均到個人,并與個人獎金掛鉤。
2、醫務部每周對各科室抽查1-2次。診療環節中的質量問題,每項指標扣個人2分,扣主任1分;統計指標,每項不達標扣個人1分,科主任0.5分。
第2篇 某醫院醫療質量管理委員會工作制度
醫院醫療質量管理委員會工作制度
為切實提高醫療質量,規范醫療行為,保障醫療安全,努力為人民群眾提供滿意的醫療服務,根據上級有關醫療政策、法規,結合我院實際,特制定我院醫療質量管理委員會工作制度。
一、調整組建醫療質量管理委員會人員
主 任:z
副主任:z
成 員:z
二、醫療質量管理委員會工作制度
1、醫療質量管理委員會對醫療質量管理進行監督檢查評價。
2、嚴格執行衛生部頒布的臨床技術操作規范。
3、負責醫院各科申報一般診療新技術準入的審批。
4、制定醫療質量檢查標準和評價標準。
5、定期召開會議,聽取醫療質量檢查反饋,制定改進措施。
6、每月對醫療質量進行評定。
7、每月對臨床和醫技部門進行質控排名,按規定進行獎懲。
8、定期向各科室通報醫療質量情況,組織交流經驗,督促整改。
9、對合理用藥、合理檢查進行督查指導。
第3篇 科室醫療質量與安全管理制度
（一）醫療制度、醫療技術
1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。
2．加強醫療質量關鍵環節的管理。
3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。
4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
（二）病歷書寫
重視醫療文件的內在質量與安全。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。
1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會。
2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；
3.體檢的全面性和準確性；
4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；
5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；
6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。
治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；
7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產藥物〉的合格率等）；
8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；
（三）醫院感染管理
1．醫院感染突發事件應急處理能力；
2．醫院感染散發病歷報告落實情況；
3．清潔、消毒、滅菌執行情況；
4．手衛生與自身防護落實；
5．抗菌藥物合理使用；
6．一次性無菌物品是否按規范使用；
7．多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制；
8．醫療廢物的管理；
9．加強醫院感染預防與控制的各項工作。
10.術前、術中、及術后感控措施。
（四）加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理
認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫囑單，發揮科室的監督作用。
及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。
（五）醫療安全不良事件管理
加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識。對發生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。
第4篇 婦產科醫療質量與安全管理制度
為了提高婦產科醫療質量管理水平，落實院科兩級質量管理制度，維護患者利益，保障醫療安全，促進質量持續改進，特制訂本制度，實行計分制管理。
一、職責分工
1、 主任負責科室全面工作。對科室行政、醫療、教學、護理等各方面進行統一管理及協調，領導科室質量管理小組及負責科室業務規劃與發展。
2、 護士長全面負責護理技術、護理質量、護理安全的管理，協助科室新技術、新業務的開發應用及科室行政管理。
3、 質控小組每周不定期檢查全科各種醫療文件、技術操作及其他各項診療活動中執行技術規范的情況，并有權作出違規記錄及處罰。
二、醫療管理
用藥，盡量減少病人醫療負擔。實行貴重藥品、自費藥品告知制度。
三、醫德醫風
1、加強醫德、醫風建設，改善服務態度，提高服務質量。接待患者及家屬要和藹、親切，不準推諉病人。如遇錯收病人，應主動與其他科室協調好后方可轉診。
2、不準收受病人的紅包、禮物；索要紅包、禮物引起投訴的，按醫院的有關規定處罰。拒收紅包者，按拒收額度和醫院規定給予經濟獎勵。
3、加強“反商業賄賂法”的學習，鞏固對醫藥購銷中的不正之風治理的成果。拒絕醫藥代表進科室，不準與醫藥代表非法接觸。
4、對病人提出的問題要及時給予解答，提倡文明用語。
第5篇 衛生院醫療質量管理辦法考核評價制度
衛生院醫療質量管理辦法與考核評價制度
一、目的
通過科學的質量管理,建立正常、嚴謹的工作秩序,確保醫療質量與安全,杜絕醫療事故的發生,促進醫院醫療技術水平,管理水平,不斷發展。
二、目標
逐步推行全面質量管理,建立任務明確職責權限相互制約,協調與促進的質量保證體系,使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化,設施規范化,努力提高工作質量及效率。
通過全面質量管理,使我院醫療質量達到國家二級優秀中醫院水平。
三、健全質量管理及考核組織
1、成立院科兩級質量管理組織
醫院設立醫療質量管理委員會,由分管院長負責,醫務科、護理部及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定,修改全院的醫療、護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準,制定適合我院的醫療工作制度,診療護理技術操作規程,對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案,對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法,落實獎懲制度。
各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全二級質量監督考核體系
成立醫院醫療質量檢查小組,由院長擔任組長,分管院長擔任副組長,醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組,對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組二級質量監督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。
四、健全規章制度
1、過硬執行以崗位責任制為小組內容的各項規章制度,認真履行各級各類人員崗位職責,嚴格執行各種診療護理技術操作規程、常規。
2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查:
(1)首診負責制度
(2)三級醫師查房制度
(3)疑難病例討論制度
(4)會診制度
(5)危重病人搶救制度
(6)手術分級管理制度
(7)術前病例討論制度
(8)死亡病例討論制度
(9)查對制度
(10)醫療文書書寫基本規范與管理制度
(11)交、接班制度
(12)臨床用血審核制度
3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。
4、健全醫院突發公共衛生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度,嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。
五、增強法律意識和質量意識
1、實行執業資格準入制度,嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。
2、新進人員崗前教育,必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。
3、不定期舉行全員質量管理教育,并納入專業技術人員考試內容。對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。
4、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規,規章制度、操作規程及醫院有關規定。
5、嚴格執行中醫、中西醫結合有關醫療技術操作規范和常規,不斷提高中醫特色病種的辨證論治、理法方藥的水平,提高中醫治療的適宜性、安全性、合理性。
6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓,達到人人參與,人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
六、醫療安全管理
1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念,本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作,構建和諧的醫患關系;采取有效措施,加強職業安全的監督管理,保障各級各類醫務人員的職業安全。
2、相關科室要組織開展全員醫療服務安全教育,樹立醫療服務安全意識,加強醫療服務安全管理,堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”,開展醫療服務安全監督、評價、改進工作,并進一步完善突發事件應急處理預案。
3、嚴格執行新技術、新項目準入、報批、審核制度,降低醫療安全隱患。
4、相關部門要定期開展醫療質量和醫療服務安全分析,發現問題,及時整改,努力減少醫療安全隱患;組織制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案,及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故;組織制定防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫務人員職業安全的措施。
5、建立和完善醫、患告知制度,主動加強與病人的交流,構建和諧醫患關系;建立和完善醫療糾紛投訴處理制度,公布投訴電話,做到熱情接待、耐心解釋,及時受理、處理投訴,發現問題,堅決整改。
6、要確保醫療設備、設施處于正常的和安全的待運狀態,以確保病人的搶救治療和診斷,要建立和完善各項醫療設備、設施的保養和維修制度,保證24小時都能提供維修服務。
7、嚴格執行醫用放射性物質、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度,建立并完善處理放射事故等意外事件的預案。
七、建立完整的醫療質量管理監測體系
1、分級管理及考核:
(1)各級醫療質量管理組織定期檢查考核,對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價,提出改進意見及措施。
(2)職能部門要定期下科室進行質量檢查,重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況,上級醫師查房指導能力,住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。
(3)分管院長應組織職能部門和相關科室負責人,進行節假日前檢查,突擊性檢查及夜查房,督促檢查質量管理工作。
(4)院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
(5)各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。
2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計,定期分析評價。
3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。
(1)科室醫療質控小組每月自查自評,認真分析討論,確定應改進的事項及重點,制定改進措施,并每月有醫療質控工作月報表和科室當月的質控工作總結。
(2)醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表,進行交叉評價,經職能部門匯總分析,在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。
(3)醫務科、護理部、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等,分析后提出整改意見,及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據整改建議制定整改措施,并上報相關職能部門。
(4)醫療質量管理委員會應定期召開全體會議,評價質量管理措施及效果分析,討論存在的問題,交流質量管理經驗,討論、制定整改計劃及措施。
(八)制訂醫療質量獎懲措施
第6篇 醫療質量和安全管理小組管理制度及持續改進制度
1、 醫療質量是科室管理的核心內容和永恒的主題，科室必須把醫療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入科室的各項工作。質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查。
2、 科室要建立健全的醫療質量保證體系，即建立科室質量管理組織，職責明確，配備兼職人員。負責質量管理工作。科主任為組長，副主任、護士長及血透室護理小組長為副組長，科室其他成員為管理組成員。
3、 各級責任人應當明確自己的職權和崗位職責，并應當具備相應的質量管理與分析技能。科室質量管理組織要根據醫院有關要求和科室醫療工作的實際，建立切實可行 的質量管理方案。醫療質量管理與持續改進是全面、系統的工作，能監督醫療、護理的日常質量管理及質量的危機管理。質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋，加強醫療質量關鍵環節、重要崗位的管理。
4、 健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療核心制度。核心制度包括：首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、醫患溝通制度、輸血制度等。對病歷質量的重點是加強運行病歷的實時監控和管理。
5、 加強科室人員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高科室人員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。科室人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
6、 質量管理工作有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施‘持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對員工的績效評價。
7、 建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度，形成醫療質量管理可追溯與質量危機預警管理的運行制度。
8、 加強基礎質量、環節質量、和終末質量管理，要用診療常規指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑規范診療行為。
9、 逐步建立不以處罰為目標的、針對質量管理持續改進為目標的不良事件報告系統，及時發現缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。
10、 逐步建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。
第7篇 醫療質量管理制度選編
醫療質量管理制度
一、醫療質量管理制度
1.醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。
2.醫院要建立質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專(兼)職人員，負責質量管理工作。
(1)樹立為病人服務的思想。醫療質量管理的內容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫療工作以最佳的技術狀態為病人服務。
(2)質量管理以控制預防為主的思想。
(3)系統管理的思想。
(4)標準化管理的思想。
(5)科學性與實用性統一的思想。
(6)對新招聘入院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規章制度和崗位職責教育。
3.開展全院性醫療質量教育。每季度由院長或業務副院長在院周會上通報醫療質量檢查情況，表揚質量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。
4.各科要定期組織學習規章、職責及各種操作規程和專業基礎知識。
5.對質量觀念薄弱者要進行強化教育。
二、醫療質量管理領導小組制度
醫院質量管理委員會(領導小組)在院長領導下進行工作，辦事機構在醫務科。科室質量控制小組在科主任領導下進行工作。
1.醫院質量管理領導小組制度
(1)根據醫療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結合我院的實際情況，制定質量標準。
(2)研究提高質量的方法和控制手段。
(3)對各科室、各部門的質量完成情況進行考核。
(4)隨時對各種質量進行分析，定期向院長匯報。
2.科室質量管理小組制度：
(1)根據醫院質量管理委員會制定的質量標準，每月統計本科室完成情況，上報醫院分級管理辦公室。
(2)隨時對本科室的質量進行分析，向科領導匯報。
(3)收集對質量進行分析，向科領導匯報。
(4)收集對質量控制手段以提高質量方法意見和建議，并與醫院(分級管理)院辦公室聯系。
四、醫院（護理、醫技）質量管理方案
1.全院實行在院長、業務副院長領導下的質量管理體系，建立院科兩級質量管理組織，建立醫療護理質量管理委員會，科室建立醫療護理質量小組，對醫療護理質量進行監督、檢查指導。由業務職能科室、科主任、護士長具體負責質量管理工作。
2.科室應根據醫院分級管理的要求，制定切實可行的質量管理方案，結合崗位職責，把質量目標落實到人，做到人人抓質重，講質量，把質量管理落到實處。
3.各級各類專業人員，尤其是各級干部，要把提高醫療質量作為管理工作的核心，作為醫療臨床工作的出發點和歸宿。切實抓好醫療全過程的質量保證措施和質量檢查，達到質量管理的優化目標。
4.開展全院性質量教育，推行全面質量管理。
5.醫院根據分級管理要求，制訂醫療質量主要標準與指標及考核評價辦法，下發科室執行。
6.質量管理的重點是醫療、護理、醫技、教學、科研、病案、控制院內感染等各項的質量。
7.每季度召開一次全院醫療護理質量委員會會議，按照標準與指標，對各科室醫療質量情況進行檢查、評價并研究改進措施。
8.每季度由辦公室、醫務科、護理部組織一次全院醫療質量檢查評比，并將主要結果向院領導匯報。
9.每季度由院長或業務副院長將全院醫療情況通過院周會等方式反饋科室，通報全院。對醫療質量好的科室和個人予以表揚鼓勵，差者進行批評教育，必要時提出改進和強化質量管理要求。
四、醫療質量主要標準與指標
1、醫療質量主要標準
(1)診斷質量標準
正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。
全面性：主病，并發癥，伴發癥應依次列出;診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。
及時性：對急、危、重病應力爭在24小時內確診;疑難復雜病癥應及時組織科內會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時轉入上級醫院。
(2)療效評判標準
治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創口愈合。
好轉：病人癥狀減輕，器官功能較前明顯好轉。
(3)護理質量標準
按照浙江省印發的《醫院護理質量標準與常用護理技術操作規程》、《浙江省及縣級以上醫院護理管理規范》和《浙江省預防院內感染的規定》的標準評定。
(4)技術操作規程
按照國家衛生部，浙江省衛生廳頒發的有關技術操作常規與規程，以及高等醫學院校教科書和我院編印的技術操作規程執行。
(5)病歷書寫標準
按照衛生部印發的《病歷書寫規范》及我院病歷書寫制度執行。
(6)工作質量標準
各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執行。患者、本院職工對醫療服務的滿意程度在要求的指標以上。
2、全院醫療質量主要指標
(1)診斷質量指標
五、醫療質量教育方案
1.堅持質量第一的指導思想。
2.院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，健全切實可行的質量管理方案。
3.質量管理方案的主要內容：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。
4.醫院要加強對全體人員進行質量管理教育，組織參加質量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質量教育。
5.質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。
6.醫院質量管理的重點是醫療、護理、醫技病歷及控制院內感染。各級管理人員要把提高醫療質量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫療第一線服務。
7.質量的檢查結果與評價、獎懲相結合，并納入醫院評審。
六、醫療質量監督、檢查、評價方案
1.院科兩級質量管理小組對院科醫護、醫技質量進行監督、檢查、評價、由醫務科、護理部組織具體實施。
2.院質量管理委員會，每季度一次;科室、醫療護理質量管理小組每月一次，由科主任和護士長監督實施。
3.醫療護理、醫技質量監督、檢查、治療、評價按醫療質量標準與指標執行。
4.醫療質量檢查每月一次，由院長及業務副院長在院周會上向科主任反饋。
5.認真評價醫療質量
(1)評價標準：按醫療質量標準，包括診斷質量標準、療效評判標準、護理標準、技術操作規程、病歷書寫標準。
(2)評價方法：采用病例評價與統計指標評價相結合的方法。病例評價主要由科室進行，由科主任、護士長掌握。
A.病例評價要按病歷質控標準進行，主要評價內容包括：診斷是否正確、全面、及時;治療是否正確、及時、徹底;療效是治愈、好轉、未愈等。有無并發癥，院內感染，醫療缺陷等。
B.醫技科評價內容包括：整體工作質量和每個病人報告是否及時、準確。
C.統計指標評價包括：診斷質量指標、治療質量指標、工作效率與質量指標、醫院感染控制等醫療質量指標。
D.藥劑科要對制劑生產進行嚴格的質量監督、評價，保證制劑產品符合質量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴格把關，不允許有霉變、污染、破損、無標簽制劑發出，對所購進藥品也應認真進行質檢，不購進“無三證”霉變、污染、過期等物品。
E.臨床檢驗科要開展室內質控與室間質控，有條件者爭取參加縣內質控。
第8篇 醫療質量與安全管理委員會工作制度
一、在院長領導下，進行日常醫療質量與安全管理工作，并為醫院在醫療質量與安全管理方面的決策提供信息服務。
二、組織制定醫療質量與安全管理制度，編制醫療質量與安全管理計劃，督促檢查計劃的執行與落實。
三、廣泛開展醫療質量與安全管理方面的宣傳教育，組織群眾性的醫療質量與安全管理活動。
四、負責組織和實施醫療質量與安全方面的檢查、評價、考核，對其存在的問題進行反饋，提出改進措施。
五、醫療質量與安全管理委員會每季度開會一次，通報季度質量與安全管理信息，研究醫療質量與安全管理工作。
六、組織疑難病例、重大或罕見疾病（手術）、糾紛病案的討論。
七、組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。
八、對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規定上報。
九、參加各種醫療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。
十、每年年終召開總結會議，總結當年工作，制定次年工作計劃。
十一、醫療質量與安全管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。
第9篇 醫療質量管理委員會工作制度
一、院醫療質量管理委員會（以下簡稱“質管會”）由院、科行政領導組成。
二、質管會實行院長負責制，院長是醫院醫療質量管理第一責任人，領導全院醫療質量管理工作。
三、質管會負責制定全面、系統的醫療質量管理方案及持續改進方案，并指導、協調職能部門組織實施。
四、醫療質量管理實行院、科二級責任制，科室成立醫療質量管理小組，科主任為科室醫療質量管理第一責任人，科室設兼職質控員，負責科室日常的醫療質量質控工作。
五、院質管會下設的辦公室設在醫務辦公室內,并由其負責日常的醫療質量管理工作。
六、科室每月對本科室的醫療質量進行檢查、分析，提出整改措施并記錄于《醫療質量管理記錄本》。
七、質管會指導醫辦定期（每季度）組織院質管小組（非手術科室組、手術科室組、醫技組、門診組）對各科室醫療文書和醫療工作進行檢查、考核；醫辦人員應不定期到各科室隨時抽查。醫辦負責將收集、整理的醫療質量檢查情況匯總，定期向院質管會匯報，質管會對醫療檢查匯總的情況或資料進行最終的審核、評定，并根據評定結果作出相應的獎罰決定。每次委員會議要有會議記錄。醫辦應將所有質檢情況匯編成《醫療質量簡報》，發給各科室。
八、醫療質量管理實行責任追究制度，制定并落實獎懲制度，表彰先進、處罰失誤、糾正錯誤、總結經驗，杜絕醫療差錯事故。
九、由院長、主管院長組織領導下，院質管會每季度至少召開一次全體委員會議，對全院的醫療質量進行總結分析，提出指導性意見。年終對全年的醫療質量進行總結分析，以便指導下一年度的工作。遇有重大、緊急醫療質控事由時，院長、主管院長可隨時動議召集院質管會會議磋商對策，并形成具體操作程序和處理措施。
十、委員會秘書負責會議召集的具體組織活動，對內、對外聯絡，信息交流，做好會議記錄、起草文件、保存資料、情況報告、工作總結等工作。
十一、所有委員必須按時參加會議，積極參加各項活動，加強學習，嚴格要求，認真履行自己的職責，提出合理化建議和意見，協助院長做好質量管理工作。對不能履行職責的委員，委員會將對其進行批評、警告或調整更換。
十二、開展質量和安全教育，制定培訓計劃，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力。
第10篇 附三人民醫院醫療質量管理制度
第三人民醫院醫療質量管理制度
1、醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題,醫院必須把醫療質量放在首位,把質量管理是不斷完善、持續改進的過程,要納入醫院的各項工作。
2、醫院要建立健全醫療質量保證體系,即建立院、科二級質量管理組織,職責明確,配備專(兼)職人員,負責質量管理工作。
2.1 醫院設置的質量管理與改進組織(例如醫療質量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會)要與醫院功能任務相適應,人員組成合理,職責與權限范圍清晰,能定期召開工作會議,為醫院質量管理提供決策依據。
2.2 院長作為醫院醫療質量管理第一責任人,應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能;其它醫院領導干部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程;
2.3 醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。
2.4 臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理工作。
2.5 各級責任人應明確自己的職權和崗位職責,并應具備相應的質量管理與分析技能。
3、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際,建立切實可行的質量管理方案。
3.1 醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃,能夠監督各部門,重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理,
3.2 質量管理方案的主要內容包括:建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等,加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。
4、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度,嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度:
4.1 核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。
4.2 對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理
5、加強全員質量和安全教育,牢固樹立質量和安全意識,提高全員質量管理與改進的意識和參與能力,嚴格執行醫療技術操作規范和常規;醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
6、質量管理工作應有文字記錄,并由質量管理組織形成報告,定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施,持續改進醫療質量,將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。
7、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。
8、加強基礎質量、環節質量和終末質量管理,要用《診療常規》指導對患者診療工作,有條件的醫院要逐步用《臨床路徑》規范對患者診療行為。
9、逐步建立不以處罰為目標的,是針對醫院質量管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統,能夠把發現的缺陷,用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。
10、建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上,逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。
第11篇 醫療質量安全管理制度
一、 首診負責制度
1、所有到醫院門急診就診的患者均應得到有效的就醫指導，首診接診醫師應認真負責地進行診治，耐心解答患者所提出的問題，不能處理的問題應及時請上級醫師診治。
2、不是本科的疾病應認真及時轉診或請會診，并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者，對于急診轉診值班醫師（120）應負責護送以免發生危險。
3、所有收入各病區的患者均應得到及時的檢查治療，若發現本科不能處理的問題應及時請有關科室會診，必要時轉入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚，若有本科相關的疾病應負責隨診繼承協助治療。
二、 三級查房制度
(1)科主任每周至少查房1次。
(2)主任或副主任醫師查房每周至少1次。
主治醫師查房每日1次。
(4)住院醫師查房每日2次，上下午各1次，對危重病人24小時隨時查房。
(5)節假日查房每日2次，分別在上午正常上班1個半小時內，下班由值班醫生再查。
(6)急診由門急診二線醫生或副主任醫師和一線醫師及實習醫師查房，每日常規查房2次，節假日在上班1個半小時以內進行查房。
三、疑難危重病例會診討論制度
1、 對疑難患者
(1)、各病區收治的疑難病例應在各病區主任的指示下盡快完善各項檢查。
(2)、全科每周進行1次疑難病例討論，各病區疑難病例必須提交全科病例討論，以最終確診并明確治療手術方案。討論須由科主任或副主任主持，相關醫師參加，病例中及記錄本中應詳細記錄。討論前經主治醫師應預備好相關材料，必要時檢索文獻。
(3)、對科內討論不能明確診治方案的患者，應報告院方以組織全院或相關科室聯合會診或請院外專家會診。
(4)、節假日或急診疑難患者，應由值班醫生向本級上級主管醫生匯報，醫師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案避免延誤病情。
2、對危重患者
(1)、各治療組(或病區)在病房主任或副主任醫師帶領下，應及時討論確定治療方案，并密切監護患者認真觀察病情變化，及時記錄病程。
(2)、在每日下午交接班時，當班醫生向科主任或值班醫生匯報病情，進行進一步討論，及時發現診治過程中的問題調整治療方案。
(3)、交班后主管醫師及值班醫師應立刻落實科內討論意見，并于病例上記載。
(4)、對于特別危重患者除以上討論外，應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。
四、術前討論制度
(1)、每周定期不定期全科進行討論，由科主任直接領導對本周擬進行的大中型手術、有嚴重并發癥的手術、疑難手術進行討論。
(2)、除提交全科討論的手術外，其它手術應在各病區進行由各科病區主任或病房組長主持。
(3)、術前討論記錄前填寫“術前討論記錄單”由術者簽字。
(4)、術前討論時，管床醫生應做到對術前討論患者準備必要充足的材料，包括化驗造影ct等，有重點地介紹病情，并提出自己或專業小組的診斷及治療方案，必要時檢索有關資料。
(5)、各級醫師充分發言提出自己的意見和見解。
(6)、科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案。
(7)、各級醫師必須遵守落實科主任制定的診療方案，并將討論結果記錄于記錄本及病例中。
(8)、術前談話應有患者或本院高年資醫師，參加醫師應當將患者的病情醫療措施、醫療風險等如實告訴患者，及時解答患者的咨詢，避免對患者產生不利的后果。
(9)、手術前由各病區醫師填寫手術通知單，病區主任或病房組長簽字，送交手術室統一安排手術。
五、死亡病例討論制度
對于死亡病例討論，應放在患者死亡后1周內在科內進行，由各病區主任及病房組長主持全體醫護人員參加。討論應涉及:回顧患者發病整個過程及治療經過，討論死亡原因，總結診治過程中的經驗及應該吸取的教訓等。死亡病例討論內容用專用記錄本記載.
六、三查十對制度
三查:擺藥時查；服藥注射處置前查；服藥注射處置后查。
十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。
七、病歷書寫制度
(1)、病歷一律用藍黑鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內容要正確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。
(2)、病歷書寫醫師簽全名。
(3)、病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標準，或海內學術機構宣布的命名填寫，對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名。
(4)、術后化療的診斷首頁統一寫××術后狀態，在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內容。
(5)、病案中術前談話簽字，重要內容的談話簽字，以及出院診斷證實簽字必須由本院醫師承擔。
(6)、病歷具有法律效力，如有重要的修改處，一定要簽名或蓋章以示負責。
(7)、入院記錄、住院病歷應在患者住院后24小時內完成。實習醫師、進修醫師書寫的住院病歷，本院指導醫師應負責審查修改并簽名。危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時內完成。
(8)、病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程，危重或病情忽然變化的病歷，應隨時記錄病情，平穩72小時后應2～3天記錄1次病程日志，慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。
(9)、階段小結:①第1次階段小結應在住院后4周末完成；②以后每個月寫1次階段小結。
(10)、轉科患者要求轉出科室寫“轉科記錄(轉出記錄)”，轉入科室寫“轉入記錄”，外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫師換班時要寫“交班記錄”，接班醫師寫“接班記錄”。
(11)、出院(包括轉院)病歷應于患者出院后48小時內完成，在逐項認真填寫病歷首頁后，主治醫師科主任審查簽名后方可歸檔。
(12)、死亡病歷應于患者死亡后24小時內完成，要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄，凡做尸檢者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。
(13)、每一項記錄前必須有日期時間，用24小時法，阿拉伯數字順序書寫，
第12篇 醫療質量與安全管理委員會工作制度和職責
一、工作制度
1）醫療質量管理與安全委員會在分管院長和院長的領導下進行工作，負責完成醫院醫療質量管理，對醫院醫療質量進行綜合評估，對醫院的業務發展提出切實可行的規劃。
2）醫療質量管理與安全委員會每季度開會一次，討論和審定臨床、醫技中質量管理存在的問題，達到持續改進的目的。
3）負責組織和實施醫療、護理、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。
4）組織疑難病例、重大或罕見疾病（手術）、糾紛病案的討論。
5）組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。
6）對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規定上報。
7）參加各種醫療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。
8）醫療質量管理與安全委員會的全體成員要自覺加強業務知識學習，提高醫療業務水平，要熟悉和了解各種質量指標，以及具體的考核標準。
9）每年年終召開總結會議，總結當年工作，制定次年工作計劃。
10）醫療質量管理與安全委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。
二、職責
1）負責全院醫療、醫技工作的質量監督和管理。
2）負責制定全院醫療、醫技工作質量管理年度工作計劃。
3）負責制定和完善全院醫療質量管理制度、持續改進方案，對各項醫療質量標準、各種診斷治療技術操作規程和各種醫療文件的書寫進行規范。
4）審議醫務科制定的有關醫療質量管理具體實施措施。對全院醫療、醫技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。
5）制定醫院新技術、新方法準入管理制度和規定。
6）負責討論、決定全院醫療、醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內處理意見。
7）負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全院醫務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。制定全院醫、技人員質量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。
8）負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全院醫務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。
9）定期組織相關人員對臨床、醫技部門的醫療質量進行監督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫療質量標準規范醫療環節，使質量水平不斷提高。
