第1篇 特殊診療質量管理與患者安全制度
為進一步加強我院特殊診療圍手術期患者安全管理，不斷提高對手術患者的服務質量，特制定圍手術期患者安全管理規范及制度如下：
一、圍手術期患者安全管理規范
（一）術前安全管理
1、手術醫生必須嚴格執行手術分級管理制度、嚴格掌握手術指針、及時完善術前相關輔助檢查，除急診手術可當天送手術通知單或電話通知手術室外，擇期手術應提前1-3天將手術通知單送至手術室。
2、病房護士按醫囑作好術前準備，如：備皮、導尿、灌腸、術前用藥等，根據患者病情及個人情況，進行術前健康指導，并做好記錄。
3、術前訪視：除急診急救手術外，手術室麻醉師及護士應按手術通知單提前到病區作術前訪視，了解患者病情及輔助檢查結果，向患者介紹手術室環境和參加手術的人員、進行麻醉風險及安全告知等，并認真填寫麻醉術前訪視記錄和手術室護理訪視記錄（在患者的護理記錄單上進行記錄）。特殊情況須及時與主管醫生或手術科室主任或護士長聯系，并及時向麻醉科主任或手術室護士長匯報。
4、術前物品準備：麻醉科、手術室須根據日常手術開展的種類，準備手術用物、設備、藥品等，并保證其隨時處于安全適用狀態。特殊手術，應按手術通知單提前作好準備。
5、人員準備：手術科室主任、麻醉科主任及手術室護士長須嚴格執行依法執業制度、手術分級管理制度，依據手術風險性和難易程度不同合理安排參加手術人員。
6、手術間的安排：手術室護士須按照手術切口種類安排手術間，根據患者病情合理安排手術時間順序。根據季節、環境溫度，調節手術間溫濕度，增加患者的舒適度，防止患者著涼。
7、麻醉科、手術室工作人員須嚴格執行《手術室查對制度》，認真落實手術病人身份核查措施，認真填寫《病區與手術室病人交接登記本》,嚴格杜絕手術患者、手術部位及術式發生錯誤的執行情況。
（二）術中安全管理
1、參加手術人員須認真實施手術安全核查與手術風險評估程序，認真執行《手術室查對制度》，準確填寫《手術風險評估表》、《手術安全核查表》和《手術清點單》。
2、嚴格執行《手術患者體位管理制度》，正確安置病人的麻醉、手術體位，防止壓瘡和神經損傷。
3、嚴格執行各項醫療護理技術操作規程、《口頭醫囑執行制度》、《搶救工作制度》、《手術室輸血查對制度》、《院感管理制度》等。
4、嚴格執行安全防范措施，正確使用約束帶，防止患者墜床或墜車。
5、術中所用無菌物品及植入物標簽、滅菌指示卡均應規范粘貼于手術清點單背面。
6、規范使用預防性抗菌藥：術前30分鐘至2小時進行預防性使用抗菌藥物一劑，手術時間超過3小時，須追加使用一劑抗菌藥，由病房護士（病區內）或巡回護士（手術室內）執行，并在臨時醫囑單上簽名簽時。
7、嚴格執行《手術標本管理制度及送檢流程》，嚴防手術標本錯誤及丟失。
8、手術室麻醉師及巡回護士須嚴密觀察手術患者的病情變化，準確書寫麻醉記錄單和術中護理記錄，患者病情有特殊變化時，須立即向主刀醫生報告，并及時處理。
第2篇 特殊診療質量管理與患者安全制度范例
為進一步加強我院特殊診療圍手術期患者安全管理,不斷提高對手術患者的服務質量,特制定圍手術期患者安全管理規范及制度如下:
一、圍手術期患者安全管理規范
(一)術前安全管理
1、手術醫生必須嚴格執行手術分級管理制度、嚴格掌握手術指針、及時完善術前相關輔助檢查,除急診手術可當天送手術通知單或電話通知手術室外,擇期手術應提前1-3天將手術通知單送至手術室。
2、病房護士按醫囑作好術前準備,如:備皮、導尿、灌腸、術前用藥等,根據患者病情及個人情況,進行術前健康指導,并做好記錄。
3、術前訪視:除急診急救手術外,手術室麻醉師及護士應按手術通知單提前到病區作術前訪視,了解患者病情及輔助檢查結果,向患者介紹手術室環境和參加手術的人員、進行麻醉風險及安全告知等,并認真填寫麻醉術前訪視記錄和手術室護理訪視記錄(在患者的護理記錄單上進行記錄)。特殊情況須及時與主管醫生或手術科室主任或護士長聯系,并及時向麻醉科主任或手術室護士長匯報。
4、術前物品準備:麻醉科、手術室須根據日常手術開展的種類,準備手術用物、設備、藥品等,并保證其隨時處于安全適用狀態。特殊手術,應按手術通知單提前作好準備。
5、人員準備:手術科室主任、麻醉科主任及手術室護士長須嚴格執行依法執業制度、手術分級管理制度,依據手術風險性和難易程度不同合理安排參加手術人員。
6、手術間的安排:手術室護士須按照手術切口種類安排手術間,根據患者病情合理安排手術時間順序。根據季節、環境溫度,調節手術間溫濕度,增加患者的舒適度,防止患者著涼。
7、麻醉科、手術室工作人員須嚴格執行《手術室查對制度》,認真落實手術病人身份核查措施,認真填寫《病區與手術室病人交接登記本》,嚴格杜絕手術患者、手術部位及術式發生錯誤的執行情況。
(二)術中安全管理
1、參加手術人員須認真實施手術安全核查與手術風險評估程序,認真執行《手術室查對制度》,準確填寫《手術風險評估表》、《手術安全核查表》和《手術清點單》。
2、嚴格執行《手術患者體位管理制度》,正確安置病人的麻醉、手術體位,防止壓瘡和神經損傷。
3、嚴格執行各項醫療護理技術操作規程、《口頭醫囑執行制度》、《搶救工作制度》、《手術室輸血查對制度》、《院感管理制度》等。
4、嚴格執行安全防范措施,正確使用約束帶,防止患者墜床或墜車。
5、術中所用無菌物品及植入物標簽、滅菌指示卡均應規范粘貼于手術清點單背面。
6、規范使用預防性抗菌藥:術前30分鐘至2小時進行預防性使用抗菌藥物一劑,手術時間超過3小時,須追加使用一劑抗菌藥,由病房護士(病區內)或巡回護士(手術室內)執行,并在臨時醫囑單上簽名簽時。
7、嚴格執行《手術標本管理制度及送檢流程》,嚴防手術標本錯誤及丟失。
8、手術室麻醉師及巡回護士須嚴密觀察手術患者的病情變化,準確書寫麻醉記錄單和術中護理記錄,患者病情有特殊變化時,須立即向主刀醫生報告,并及時處理。
9、術中如遇特殊情況,如改變術式或麻醉方式等,應及時告知患者及家屬,并履行告知簽字手續。
10、術中如遇參加手術人員無法解決的問題,須及時報告相關科室負責人或醫務科或業務院長或總值班,及時進行處理,切忌盲目自行處理,防止不安全事故發生。
三、術后安全管理
1、手術用后器械:由器械護士將器械打包、貼上標簽,放于污物箱內,由供應室工作人員收回,按《供應室器械管理制度》進行清洗、消毒、滅菌后,再發放給手術室。外來器械按《外來器械管理制度》嚴格進行管理。
2、手術用后污染布類:由手術室護工負責打包,放于污染布類桶內,由洗漿房人員收回進行清洗消毒,送供應室滅菌處理后,再發放至手術室。
3、手術后區域環境:由當班護工進行清潔、消毒和環境準備,值班護士負責督促,連臺手術的環境消毒,值班護士須在連臺手術環境消毒本上進行登記。
4、手術結束后,麻醉醫師和手術室護士、護工須護送患者返回病房或搶救室,并與病房護士認真進行交接,準確填寫《手術室與病區手術病人交接登記本》。運送途中注意安全、嚴密觀察病情變化,保證各種管道通暢固定。
5、病區醫護人員須嚴格執行手術病人用藥、輸血管理制度及流程、醫院感染管理制度、手術病人術后護理常規等。
6、病區護士針對病人病情,積極開展手術患者術后康復訓練指導,做好相關護理記錄,促進患者早日康復。
7、麻醉醫師和手術室護士須在術后1-3天,對手術病人進行術后訪視并記錄,了解患者術后康復、切口愈合情況,征求患者意見等,不斷改進麻醉及手術室護理工作,提高服務質量。
二、圍手術期患者安全管理制度
(一)醫院須按照衛生部《醫院手術部管理規范》,結合本院手術工作需要,合理進行麻醉科、手術室硬件設施建設,合理配置各手術相關科室工作人員,建立合理的專業技術人才梯隊,積極開展專科培訓。
(二)圍手術期安全管理規范是保障手術病人圍手術期安全的重要措施,需各手術科室、麻醉科、手術室、供應室、洗漿房工作人員高度重視,共同嚴格執行。
(三)醫務科、護理部、院感科負責《圍手術期患者安全管理規范和制度》執行情況的督導、考核。
(四)值班麻醉醫師和手術室護士負責每天的手術用物、設備等的安全檢查,并積極配合設備科等進行每周一次的安全巡檢;安全使用和妥善保管易燃易爆設備、設施,有效預防患者在手術過程中的意外灼傷,防止發生火災事故。
(五)各手術科室、麻醉科和手術室須制定并完善各類突發事件應急預案和處置流程,加強員工培訓,快速有效應對意外事件,提高防范風險的能力,確保醫療安全。
(六)手術工作的順利開展需要全院各科室的積極支持。各手術科室、麻醉科、手術室、供應室、洗漿房等,須加強科間協作、密切配合;因手術工作需要各職能、臨床、醫技、藥房、設備、后勤科室支持的,相關科室須以手術患者的需求為重,積極支持,切實保證手術工作的順利開展。
(七)各手術相關科室工作人員須嚴格執行《病歷書寫基本規范》,準確填寫各種登記本,保證手術病歷的完整性,注重證據保全工作。
(八)在開展手術患者圍手術期服務中,各科室針對手術患者的安全管理中存在的問題及建議,有義務及時向醫務科、護理部、院感科反饋,共同促進手術患者圍手術期服務質量的提高。
二○一○年七月十四日
