市人民醫院病歷質量監控管理制度
某市人民醫院病歷質量監控管理制度
一、病歷質量書寫要求:
1、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規范》要求書寫門診或住院病歷,統一用藍黑墨水書寫,字跡清楚,不得涂改。門診病歷當時完成,住院病歷24小時內完成,急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內送病案室保管。住院病歷未經醫務科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專人將病歷進行 油泵復印,并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。
2、低年資住院醫生必須書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺一醫《住院醫師病歷書寫制度具體規定》)。進修實習生必須經科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進修、實習醫生書寫的病歷質量上級醫生負連帶責任。主治醫生首次病程錄必須在病人入院后48小時內完成。科主任必須對本科室住院病歷質量負責,加強 特種泵本科室病歷質量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續記錄,必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫生(三級查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫生分析意見、會診意見及更改醫囑理由。搶救病人必須記錄時間(到時、分)。首次病程錄是由經治醫生或值班醫生書寫的第一次病程記錄,應當在病人入院后8小時內完成。病程錄原則上一般病人(二級護理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時記錄。不得涂改,錯字應用紅筆雙線劃在錯字上,原字跡應可辨認,不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。
4、為落實病人知情同意權,凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的 賽泰泵閥治療方案,均必須有醫療活動知情同意書,需病人本人簽字同意,為防止對病人產生負面效應,對一些癌癥病人、病情嚴重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。
5、護理記錄由護理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規范》為準。
二、病歷質量檢查獎懲規定
1、病歷質控小組負責每月對全院病歷質量進行檢查,根據《浙江省住院病歷質量檢查評分標準》(2003版),病歷量化考核>90分為合格病歷,<90分為不合格病歷。
2、對于不合格病歷,一經發現要求立即予以整改,并給予經濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。
3、病歷質控小組每月檢查結果將在《醫療質量通訊》中通報。
4、對不合格病歷實行登記制度,年終全院匯總。登記結果作為科室及個人獎懲依據。
