工傷認定申請書 篇1
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申請人:____
被申請人:___.
法定代表人:___
委托代理人:___
請求事項:依法認定申請人__的受傷為工傷.
事實及理由:___縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將__村土地整理工程發包給___建筑有限公司,在整理過程中,__建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人__到其工地上做工.二oo八年五月二十八日申請人__在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致__從跳板上翻落下來,造成申請人__受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.
此致
___縣勞動和社會保障局
申請人:__
工傷認定申請書 篇2
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申 請 人：某集團石家莊房地產開發公司
住所：石家莊經濟技術開發區某某路某某號
法定代表人：×××，總經理
聯系電話：×××××
被申請人： 石家莊經濟技術開發區勞動人事局
復議請求：
撤銷石家莊經濟技術開發區勞動人事局做出認定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實與理由：
被申請人于20__年11月26日做出了編號為×××××的《石家莊經濟技術開發區工傷確認通知書》，該通知書認定了某某右眼負傷為工傷，并載明某某所在單位為某集團石家莊房地產開發公司。申請人認為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據和法律依據，且認定事實和適用法律都存在多處嚴重錯誤，故依法申請撤銷其具體行政行為。事實與理由如下：
一、 被申請人認定某某右眼受傷為工傷無事實依據。某某右眼受傷一
事，被申請人并沒有經過認真的調查研究，在沒有查明事實真相的.情況下就認定了某某為工傷，是不符合實際情況的。某某右眼受傷一事，某某本人曾經在20__年9月份與石家莊開發區泰達醫院進行過訴訟，但經過法院審理，并沒有辦法認定某某右眼受傷系在該醫院受傷。
此事實說明了某某受傷一事很難被認定為是在履行單位安排的任務時受傷的情況，對其受傷認定為工傷缺乏事實依據。
二、 被申請人認定某某的工作單位為某集團石家莊房地產開發公司屬
認定事實錯誤。某某的工作單位為石家莊開發區某某賓館，而非申請人，被申請人的認定存在錯誤。
三、 被申請人的行政行為適用法律法規錯誤。在被申請人于20__年11月26日做出的編號為××××的《工傷確認通知書》中，援引了《石家莊經濟技術開發區工傷保險辦法》(以下簡稱《辦法》)的相關規定，認定某某受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為二○○一年十二月十九日經石家莊經濟技術開發區管理委員會第24次主任會議審議通過，自二○○二年四月一日起實施，也就是說，在被申請人做出該工傷認定時，該辦法根本還沒有出臺，更沒有開始實施。
因此，被申請人做出的工傷認定屬于適用法律法規錯誤。
有關工傷認定的行政復議申請書
工傷認定申請書 篇3
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申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務
聯系電話：××××××
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動保險部門
申請人（簽字）：××
工傷認定申請書 篇4
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申請人：，男，年月日出生，漢族，籍貫，住市街，是公司職工。
被告：公司，地址：
法定代表人：任職務
聯系電話：
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是公司職工，年月被招入公司，擔任工作，在年月日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫院住院治療，現已治療個月，花費醫藥費元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
縣(市)勞動保險部門
申請人(簽字)：
工傷認定申請書 篇5
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職工工傷認定申請書
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被申請單位：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務
聯系電話：××××××
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動保險部門
申請人（簽字）：××
工傷認定申請書 篇6
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申請人：
法定代表人：
住所：
被申請人：__人力資源和社會保障局
地址：
負責人： 局長
復議請求：申請撤銷__（2024）__號《工傷認定書》
事實與理由：
根據我國《__省工傷保險條例》第14條明確規定：提出工傷認定申請應當提交下列材料：
（一）工傷認定申請表；
（二）用人單位與勞動者存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料；
（三）醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）。
根據上述法律的第二款規定，提出工傷認定申請應當提交用人單位與勞動者存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料。然而當事人是無法提交該證明材料的，被申請人也應當知道該勞動關系是否存在的爭議已由__市__人民法院進行審理當中，因此，被申請人在法院尚未作出生效判決之時所作出《工傷認定書》的行政行為，是屬于認定事實不清，程序不當，處理顯失公平。
綜上所述，基于以上事實和理由，申請人希望__市__區人民政府能夠重視以上問題，撤銷__（201_）__號工傷認定，從而避免我公司遭受不必要的損失。
此致
__市__區人民政府
申請人：
