第1篇 安全醫療管理制度范例
國務院頒發的《醫療事故處理條例》自2002年9月1日起施行,《條例》突出了醫療事故重在預防的思想,根據《條例》及其配套文件的精神,結合我院實際情況,現對我院一九九八年下發的《醫療安全管理條例》做相應修訂,使其能更有效的規范醫療行為,保障醫療安全,進一步提高醫療服務質量,防止醫療事故的發生。
(一)加強職業道德教育,認真學習《醫務人員醫德規范及實施辦法》和《職業醫師法》等,樹立“救死扶傷、忠于職守、愛崗敬業、滿腔熱忱、開拓進取、精益求精、樂于奉獻、文明行醫“的行業風尚,遵守職業道德,盡職盡責為病人服務。
(二)積極開展普法和醫療衛生管理法律法規宣傳教育,提高醫務人員學法、懂法、守法的法律意識,嚴格依法執業,認真履行工作職責,在保證病人合法利益的同時,也依法保護自己的合法權益。
(三)嚴格遵守醫療衛生法律、行政法規,部門規章制度和診療護理規范,各科室部門結合具體工作,認真學習相關的醫療衛生法律法規,并認真貫徹落實。各級醫務人員要認真執行各種診療操作常規和醫務工作管理制度等,堅持做到醫療護理技術科學化、標準化、規范化。
(四)醫務處、質控辦、科教處、護理部、門診部等職能科室齊抓共管,加強醫療服務質量監控,建立醫療質量考核制度,組織質量檢查專家組定期或不定期檢查,檢查各科室醫務人員對各項規章制度,診療護理操作常規等執行情況,考評醫療質量。組織實施醫護人員的法律法規、職業道德和診療規范、操作技術常規等專業技術的培訓,努力提高醫務人員的自身素質和醫療技術水平。
(五)加強醫療安全教育,強化醫務人員崗位責任制,重視醫療事故防范措施的具體落實,特別強調:
1.門、急診工作堅持首診負責制。首診科室必須嚴格遵循“臨界病例管理制度”。妥善處理危重、急診、復合傷及疑難病人,不允許科室之間相互推諉,要保證收治病人綠色通道暢通。
2.臨床科室認真執行三級醫師查房制度,及時、準確無誤地處置各項醫囑,嚴格遵照衛生部頒發的《病歷書寫基本規范(試行)》以及衛生廳《病歷書寫規范(修訂版)》的要求,認真完成病歷記錄,病案標準達到規范要求,手術前必須認真記錄手術小結或大手術前小結及請示報告。必須加強對急危重癥病人的醫療管理,認真組織病例討論,解決診療難題。重要標本(如血型鑒定、交叉配血、各種標本的微生物培養、腦脊液常規檢查等)應由醫務人員送檢。
3.做好院內感染監控。
4.各臨床科室(含門診各診療單元)要做好各項搶救準備工作,保證各種搶救設備完好率100%,搶救藥品齊全。一、二線值班人員(包括住院總值班)必須堅守工作崗位,盡職盡責地完成各項工作,隨時掌握急、危、重癥病人的病情變化,及時做出相應處置,遇到疑難情況要隨時匯報請示上級醫師,上級醫師一定要及時參與檢查、指導診治工作,急、危、重病人要做到口頭、書面、床邊交接班。 重大搶救或成批傷員搶救要向分管院領導、醫務處(或總值班)匯報。
5.各科室對就診、會診、檢查、治療的病人,要按輕重緩急區別對待,嚴格執行“首診負責制“及“臨界病例管理制度”的有關規定,不能因機械地執行規章制度而推諉病人。對發病突然、病情嚴重的危重病人,不得以任何理由拒診、拒收。會診、搶救病人應在規定的時間內到達,及時進行處置并向上級醫師匯報。
6.施行手術(包括門診小手術)麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療(如*一刀、眼激光、眼晶狀體植入、安裝永久性心臟起搏器、心臟射頻消融、心血管介入治療、介入疼痛治療及醫療美容)等各種具有一定醫療風險的創傷治療、檢查操作項目,在實施前必須履行告知義務。必須如實向病人或其家屬介紹病情,說明可能發生的不良后果,征得病人或委托人的同意,并必須由其在大手術術前小結及請示報告、手術知情同意書,特殊檢查和治療知情同意書;手術前麻醉談話;輸血前談話等記錄單上簽名,凡不是病人本人簽名的一定要有其簽名的“病情知情同意委托書”。大手術術前小結請示報告;特殊檢查、治療記錄等還應由科室行政主任或副主任審查簽字后報醫務處審批、簽字備案。如情況緊急無法征求病人的意見又無家屬及委托人在場,或遇到其他特殊情況時,應向科主任、醫務處或院總值班報告,批準后再實施。在談話時要注意保護病人的隱私和避免對病人疾病治療康復產生不良影響的情況。
7.嚴格執行院內病人轉運的規定,各種過敏反應、突發意外的病人要就地組織搶救,生命體征不穩定的病人原則上不得搬運。轉運病人時,一般病人由護工陪送,危重病人由醫師、護士陪送,手術病人手術完畢,麻醉者要填寫好記錄,會同手術醫師護送病人回病房,并向值班人員交代麻醉、手術經過及注意事項,經接班人確認簽字后方可離去。
8.醫務人員在醫療活動中,必須按要求及時、準確、完整、規范的進行文字記錄,需作補充修改的要按有關規定執行,病區應認真保管住院病歷,如因會診、復印等需要將住院病歷帶離病區時,病區應指定專人負責攜帶,一定要嚴格執行醫院“病歷檔案管理規定“。醫務人員不得隨意涂改和偽造、隱匿、銷毀病歷資料,不得出據與病情不符及有關健康,出生、死亡等虛假證明。病假休息以外的證明經主管部門審批蓋章后生效。
9.藥劑科要認真學習貫徹藥品管理法,嚴格執行處方管理制度,配方后要進行核對,發藥時要詳細交代用法;要加強臨床藥學工作,保證合理、安全用藥;加強毒、麻、限制藥品管理,杜絕非“準”字號、過期或變質藥品在臨床上應用。認真貫徹執行“五專“制度(專門進藥,專人保管,專人負責,專用處方,專門登記)。
10.各檢驗、實驗室對各種項目檢驗,必須嚴格遵循操作規程,堅持標準做好室內質控,不斷完善條件提高室問質控水平,對急診項目要做到隨時檢查,及時報告,發出的檢驗報告要做到填寫正確,除三大常規外其他檢驗項目應注明檢驗方法及相應的正常參考值,各種試劑配置要符合標準化要求,檢驗單發送到科室要有簽字手續,做好廢水廢物的無害化處理。發送報告前,須用專用登記本逐項登記。
11.輸血科各種血液制品必須符合質量管理要求,認真執行獻血法的有關條款,對獻血者必須嚴格審查和體檢,對貯血的冰箱必須確保安全要求,配血間要嚴格消毒滅菌,配血前堅持重驗血型,做到配血后復核血型才發血。
12.放射科要嚴格按照申請單的要求進行*片檢查和攝片,技術部實行讀片評議*片質量,確保甲片率達40%,廢片率在20%以下,各種導管造影介入放射技術均應嚴格執行無菌技術和心電監護,做好各種搶救工作的準備。各種檢查攝片不允許出現錯號、錯攝部位等差錯,加強各項檢查,實行技術部、診斷部雙重質控,堅持集體讀片,上級醫師復核、修改后簽發報告,加強臨床隨訪,門診病人攝片2小時發報告。
13.麻醉科、手術室對手術中器械、物品嚴格執行消毒技術規范的操作規程。麻醉科要做到每例手術病人均要術前會診,術前麻醉談話簽字,根據麻醉種類作好人員安排,了解麻醉適應證和禁忌癥。在麻醉操作中,嚴密觀察生命體征的變化,記錄麻醉過程,交代蘇醒前后的處理,并做好隨訪。手術室護士在配合手術時應堅守崗位,手術進入深部組織或體腔前后認真清點紗布、縫針、器械等。
14.病理科、心電圖室、超聲波室、各內窺鏡室等醫技科室必須嚴格執行相關的標準要求。應優先為急、重、危和老齡病人檢查,直接接待病人檢查的科室還應有以防萬一的必備搶救藥品和設施。
15.各科室要加強對研究生、進修醫生,實習醫生的帶教和管理,實習醫生從事醫療活動,必須在帶教老師直接指導下進行,研究生、進修醫生必須在上級醫師指導下開展工作。
16.各行政職能科室、后勤保障部門做好為臨床一線服務工作,對影響工作的關鍵設施 (如水、電、氧氣等)加強定期保養、維修,保證醫療工作的正常運轉。醫院總值班及醫務處、護理部做好各項搶救醫療任務的調度,各部門應服從裁決,有不同意見時執行后再反映、討論,但不得抵制。分管院長負有總的指揮、組織責任。 (六)醫療事故爭議的處置:
1.在醫療活動中一旦發生醫療事故爭議,或可能出現引發醫療事故爭議時,當事人及發現者一定要立即向本科室負責人報告,并隨即向醫務處或總值班報告。
2.科室負責人接到報告,是醫療事故爭議處理的當然責任人,全面負責病人的救治、康復等診療工作,要立即組織以專家為主的技術力量及時采取積極有效的救治措施,努力防止損害后果的擴大,盡可能減輕病人損害程度。
3.醫務處或總值班接到報告,要向醫院領導及時報告,還應按有關規定負責向衛生廳醫政處(衛生廳總值班)報告。并立即指導幫助科室做好救治處理工作。如系危及病人生命等重大事故爭議,要隨即到達現場開展工作,負責組織有關人員和協調院內各科室部門共同實施處置工作。
(1)各科室部門及任何人員接到有關請會診、協助處理醫療事故爭議的通知,應無條件予以積極配合,并快速做出反應措施,不得以任何理由延誤、推諉、拒絕。
(2)保衛處負責組織人員維護正常醫療工作秩序,如病人已死亡,其尸體必須按規定及時處理,立即移放醫院太平間。對死因有異議的,應告知患方可提出進行尸檢的要求,尸檢應在死亡后48小時內進行。
(3)依據《醫療事故處理條例》規定,發生醫療事故爭議,患方有權復印客觀性病歷資料,科室應予積極配合。有關主觀性病歷資料不予復印,可由醫務處或總值班主持,保衛科協助,在醫患雙方共同在場的情況予以封存,通常封存的病歷資料為原件,如果發生醫療事故爭議時病人的治療過程尚未終結,也可以封存復印件。如系搶救病人,可以在搶救結束后6小時內,及時據實補記搶救過程等有關病歷,并注明搶救結束時間。封存的病歷資料由保衛科保管。
(4)疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的醫療事故爭議,保衛科協助醫患雙方當場對實物進行封存,必要時可請相關科室派員協作,妥善保存。
(5)醫務處或總值班室負責現場初步了解爭議事由,調查核實相關情況,在科室負責人協助下共同向病人或家屬通報對事件調查的情況、初步結論和處理意見,還應耐心細致地作好解釋疏導工作,防止醫患矛盾激化,并告知醫療事故爭議處理的相關程序。
4.醫務處負責對醫療事故爭議事件的調查核實工作,當事科室主任要積極配合,抓緊時間組織科室討論,提出結論和處理意見報醫務處,醫務處及時向分管院長匯報請示。科主任應會同醫務處共同向病人或家屬解釋事件發生的原因、已經采取的處理措施,以及可能將會對病人造成的影響等。
5.醫療事故爭議需經醫院科學技術委員會討論判定是否屬醫療事故。討論會由委員會主任主持,當事科室負責人到會匯報病史及科室討論意見,匯報完畢后回避,科學技術委員會本著實事求是的科學原則,就醫患雙方提出的問題及調查材料,進行深入充分討論后提出委員的各自意見,由醫務處集中后按照到會委員半數以上的意見為結論性意見,指導糾紛處理。
6.患方愿意就醫療事故爭議協商解決的,醫務處及當事科室負責人共同負責有關協商事宜,如需申請醫療事故技術鑒定,或申請衛生行政部門調解處理、或提起民事訴訟的,當事科室主任負責或指定專人作好相關材料整理等各項準備工作。
(七)醫療事故爭議的當事科室及當事人的處理:
1.醫療事故爭議無論是經協商、調解、訴訟處理解決,凡涉及到的民事賠償,由醫療風險基金和負責人共同承擔(具體見“醫療風險基金及其管理辦法”)。
2.凡經醫療事故技術鑒定為醫療事故者,將依據《醫療事故處理條例》中的有關規定,對當事科室及當事人建議衛生行政部門追究其責任,做出行政處罰、處分,情節嚴重者按有關規定由司法部門依法追究刑事責任。
3.發生醫療事故爭議的科室,在爭議處理結束后,應及時進行討論,吸取教訓,制訂整改措施。凡有醫療事故的,都將與科室或科室負責人及個人評優、考核、晉升、任職等掛鉤,具體處理意見將由醫院醫療護理質量管理委員會討論建議。
4.凡未及時報告醫療事故爭議的當事人或科室,發生醫療事故爭議未按本制度立即采取有效措施,以致病人損害后果擴大;接到請協助處理醫療事故爭議通知,未快速反應或不予配合的科室或人員,均將予以扣除科室或當事人的獎金500~3000元的處罰,具體金額由醫療護理質量管理委員會討論決定。造成嚴重后果的還將按有關規定予以其它處理。
(八)認真貫徹落實本醫療安全管理制度,全年無醫療事故爭議發生的科室;發現有可能引發醫療事故爭議,經積極主動采取有效措施,避免爭議發生者;在處理醫療事故爭議中快速反應、積極協助,有效減輕病人損害程度的科室或當事人,醫院均將予以一次性經濟獎勵。
第2篇 醫療器械臨床使用安全管理制度
醫院設立由院領導負責的醫療器械臨床使用安全管理委員會,指導醫療器械臨床安全管理和監測工作,醫療器械臨床使用安全管理委員會由醫療行政管理、臨床醫學及護理、醫院感染管理、醫療器械保障管理等相關人員組成,指導醫療器械臨床安全管理和監測工作。
一、醫院建立健全醫療器械臨床使用安全管理體系;建立醫療器械采購論證、技術評估和采購管理制度,確保采購的醫療器械符合臨床需求;建立醫療器械供方資質審核及評價制度。
二、器械科負責醫療器械采購,醫療器械采購應當遵循國家相關規定執行,確保醫療器械采購規范、入口統一、渠道合法、手續齊全。同時建立醫療器械驗收制度,驗收合格后方可應用于臨床。
三、對醫療器械采購、評價、驗收等過程中形成的報告、合同、評價紀錄等文件,器械科進行建檔和妥善保存,保存期限為醫療器械使用壽命周期結束后5年以上。
四、發生醫療器械臨床使用安全事件或者醫療器械出現故障,應當立即停止使用,并通知醫療器械保障部門按規定進行檢修;經檢修達不到臨床使用安全標準的醫療器械,不得再用于臨床。
五、醫療器械臨床使用各環節如人員、制度、技術規范、設施、環境等的安全管理應符合要求。
六、相關科室加強醫療器械使用、保管等人員的培訓。
第3篇 醫療質量與安全管理責任追究制度
為了更好地提高醫療質量，減少醫療糾紛、杜絕醫療事故的發生。增強廣大醫務人員安全意識，特制定此制度。
一、 認真執行《首診負責制》
（一）急、危、重患者的處理
1.凡急、危、重患者來院就診，接診醫師必須積極認真負責地進行診治或搶救。本人不能勝任搶救工作時，應及時請上級醫師或科主任會診。需住院的由首診醫師收入病房，交給住院部接診醫師。違反上述規定的，責任人扣2分；科主任負管理責任；未及時請上級醫師或科主任會診，需住院而未收入院，發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫療組及責任人承擔。
2.對不屬于本專業診治范圍的患者，首診醫師將問診、查體、相關檢查或處理后的情況記錄在門診病歷中，請相關科室會診，會診醫師將會診情況記錄門診病歷中；需住院時由首診醫師協助相應科室收入病房，交給住院部接診醫師。違反上述規定的，責任人扣2分：科主任負管理責任；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及責任人承擔。
3.涉及兩個科室以上患者，首診醫師必須積極、認真、負責地進行診治或搶救，并根據病情請相關科室會診，視患者病情判斷患者歸屬，根據病情需要必要時請科主任會診。需要住院的患者，病房不得借故拒收。違反上述規定的，責任人扣2分；科主任負管理責任；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及責任人承擔。
4.對于發生嚴重推諉患者的醫師，責任人扣5分；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由責任人承擔。
（二）慢診患者的處理
1.患者來院就診，接診醫師應根據此次就診的主要病情來進行診治，不能明確診斷及治療的應請本科上級醫師會診。違反上述規定的，責任人扣2分；科主任負管理責任。不能明確診斷及治療的如果未請本科上級醫師會診，發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫療組及責任人承擔。
2.接診醫師經過問診、查體及輔助檢查結果認為不屬本科疾病時，如患者一般狀況欠佳，接診醫師負責組織送往相關科室并落實接診。違反上述規定的，責任人扣2分；科主任負管理責任。
二、認真執行《三級醫師查房制度》
（一）經治醫師查房
1．每天對所管患者最少2次（晨間、午后）查房，違反規定一次，扣2分。
2.對急、危、重患者和新入院及術后患者，隨時查房，及時發現和掌握病情變化，及時采取有效診療措施，違反規定一次，扣5分。
3.節假日、雙休日必須做到巡視性查房，違反規定一次，扣2分。
4.夜間值班，要對病區所有患者進行經常巡視性查房，發現和掌握病情變化，及時采取緊急有效的診療措施；疑難急重患者請上級醫師會診。違反規定一次，扣5分。
5.上級醫師查房前，整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前一天，各種檢查結果置于病歷中。違反規定一次，扣2分。
6.主治醫師、科主任查房記錄，經治醫師于12小時完成，并于當日遵照上級醫師查房指示完成醫囑的更改和執行。因客觀原因不能執行上級醫師醫囑時，必須向上級醫師匯報，并在病程記錄中記載。違反規定一次，扣2分。
7.由于違反上述規定發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由當事人承擔。
（二）主治醫師查房
1.新入院患者，必須在48小時內完成首次查房。違反規定一次，給予經濟處罰。
2.每周至少帶醫療組查房1次。違反規定一次，給予經濟處罰。
3..于查房后24小時內檢查經治醫師對指示的執行情況和記錄完成情況，并簽字認可。違反規定一次，扣2分。
5.由于違反上述規定的，發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由當事人承擔。
三、認真執行《臨床醫師值班、交接班制度》
（一）值班醫師要做到按時交接班。接班醫師未到崗，值班醫師不允許下班；接班醫師因故未按時（遲到）接班，應提前30分鐘電話告知值班醫師；接班醫師未到崗﹙已電話告知值班醫師﹚，值班醫師離崗﹙下班﹚，值班醫師按脫崗扣2分；接班醫師未到崗﹙未電話告知值班醫師﹚，值班醫師離崗﹙下班﹚，值班醫師、接班醫師均按脫崗扣2分，并按勞動紀律考核條款考核脫崗時間；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
（二）值班醫師必須堅守崗位。對擅離職守者，扣5分。
（三）值班醫師在值班時（包括雙休日、節假日、夜班），患者出現病情變化，要及時給予處置，經治醫師解決不了的要做到逐級請示，并把病情變化及處置情況詳細地記錄在交班本上，還要記錄到病程記錄中， 值班醫師對患者病情變化處置有困難，不請示、不匯報或處置不及時的，發生一次，值班醫師扣5分，發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室及當事人承擔。
（四）值班醫師接班后，對全科住院患者進行查房。對危重患者要不定期查看，及時發現病情變化，及時處置。未能及時發現患者病情變化，值班人員扣5分，發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室及當事人承擔。
（五）值班醫師向接班醫師交班時，對危重及病情出現變化的患者做到床頭交班，并書寫交接班記錄﹙包括值班病程記錄﹚，交接班醫師簽字。未按時寫交接班記錄或無醫師簽字，視為未交接班，發現一次，值班醫師、接班醫師扣2分，發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室及當事人承擔。
（六）交班記錄本要求書寫內容：新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化等，要認真、全面、詳實地書寫，發現少填寫一項內容，值班醫師扣2分。
四、認真執行《術前討論制度》
認真執行術前討論制度，討論結束后按照要求向患者及家屬交待，填寫醫患溝通單。術前討論至少應于患者手術前一天完成，發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室及當事人承擔。
五、認真執行《死亡病例討論制度》
（一）患者死亡后，于1周內完成死亡討論。未按時完成死亡討論，科主任、業務院長扣5分。
（二）凡死亡病例，醫療組醫師或值班醫師要征求（動員）家屬意見，是否同意進行尸檢。尤其是對死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆等非正常死亡的和家屬對醫療及死亡原因持有疑義的，堅決動員進行尸檢。家屬同意或不同意進行尸檢，都應在病歷首頁“是否同意尸檢” 欄內進行簽字，而且要在病程記錄中體現，同時要在醫患溝通單上簽字、印手印。違反上述規定的，節假日、雙休日、夜班時對值班醫療組扣2分；正常工作日對醫療組人員扣2分。
（三）死亡病例討論內容要記錄在病歷中，同時也要及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中。死亡病例無死亡討論，發現一份，經治醫師扣5分；科主任負管理責任。死亡病例討論內容未及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中，發現一次，經治醫師扣2分；科主任負管理責任。
六、認真執行《危重患者搶救制度》
（一）醫護人員無論是本人發現或接到患者家屬呼救信息及其他醫護人員發出協助搶救的信息后，應迅速到達現場，如醫護人員態度冷漠，“見死不救”，一經查實，扣5分，發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由當事人承擔。
（二）搶救記錄要及時、詳實，并簡明扼要地將搶救經過手寫記載于《危重患者搶救記錄本》中，違反上述規定的，記錄人、主治醫師扣5分，科主任負管理責任。
七、認真執行《會診制度》
（一）急診會診（急診科會診）要求接到電話后10分鐘之內到達請會診科室，會診后認真書寫會診記錄。未在規定的時間內到達會診科室﹙現場﹚和會診后不寫會診記錄的，責任人扣2分；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及責任人承擔。
（二）普通會診，申請會診科室要認真填寫會診申請單；被邀請會診醫師要親自檢查患者、閱讀病歷，不要只聽病情匯報；會診后要認真填寫會診意見。申請會診科室，會診申請單填寫不符合規定的，填寫會診申請單的醫師扣2分；會診醫師違反上述規定的，扣2分。發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室及責任人承擔。
八、認真執行《臨床用血審核制度》
嚴格掌握輸血適應癥，對不應該輸血的患者進行輸血或應該輸血的而沒進行輸血的，查實一次，當事人扣5分，科主任負管理責任。
九、認真執行《病歷書寫基本規范》實施要點
（一）沒有在規定的時間內完成入院記錄、病程記錄和出院記錄的，發現一次，當事人扣2分；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組及當事人承擔。
（二）手術記錄原則上由術者在24小時內完成書寫；特殊情況下由第一助手書寫時，術者應簽名認可。違反上述規定的，責任人扣2分；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫療組及當事人承擔。
（三）病歷嚴禁使用刮、粘、涂等方法改動病歷內容；需要改動的，應當用雙橫線劃在須要改動的文字上，修改人在改動處下方填寫修改時間并簽名；同一頁病歷記錄修改不得超過三處。違反上述規定的，當事人扣2分；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室及當事人承擔。
（四）患者及家屬（律師、公安局、法院、衛生行政部門等）復印過的病歷（包括護理文獻）不允許改動。如發現改動，經治醫師（護士）扣5分；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫療組﹙護理組﹚及當事人承擔。
十、認真執行《醫務人員三基訓練制度》
（一）根椐實際情況由醫務部、護理部制定培訓計劃，并組織全院醫務人員進行三基培訓。有計劃未組織實施或無計劃也未組織實施，醫務部、護理部主任給予經濟處罰。
（二）醫務人員無故不參加培訓，每次扣5分。
（三）對考試不合格﹙不參加考試﹚者，每次扣5分。
十一、認真執行《醫囑制度》
（一）長期及臨時醫囑要求在接診后1.5小時以內開出。違反此規定的，經治醫師扣2分；發生醫療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫療組及責任人承擔。
（二）長期醫囑單一頁超過6項停止醫囑，應重新整理醫囑，即在最后一項醫囑下格線上劃一道藍線，重新整理的醫囑另起一頁，用紅筆寫上“重整醫囑” ，重整醫囑的時間應按重整當日時間填寫。違反上述規定的，經治醫師扣2分。
（三）除急診搶救和手術中，醫師不得下達口頭醫囑。如有違反者，責任人扣2分。
（四）醫師在診療過程中的各種醫囑，必須與病情和病程記錄一致。違反此規定的扣2分?? 。
第4篇 醫療廢物職業安全防護制度
1、醫療廢物相關工作人員和管理人員應當達到以下要求：
（1）掌握國家相關法律、法規、規章和有關規范性文件的規定，熟悉本機構制定的醫療廢物管理制度、工作流程和各項工作要求。
（2）掌握醫療廢物分類收集、運送、暫時貯存的正確方法和操作程序以及處置過程中預防醫療廢物刺傷等傷害的措施及發生后的處理措施。
（3）掌握醫療廢物分類中的安全知識、專業技術、職業安全防護知識。
（4）掌握發生醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故情況時的緊急處理措施。
2、為有關人員配備必須的防護用品，定期進行健康檢查，必要時對有關人員進行免疫接種，防止受到健康損害。
3、在工作中發現被醫療廢物刺傷、擦傷等傷害時，應當采取相應的措施，并及時報告。
第5篇 醫療垃圾處理廠安全生產管理制度
為了在醫療垃圾廠的實際運行中實現科學管理、規范作業、安全運行，從而提高效率、降低成本、有效防治二次污染，保護操作人員的身體健康，特制定本規定：
一、對本單位從事醫療廢物收集、運輸、處理工作的作業人員和管理人員，進行相關法律和專業技術、安全防護知識培訓，培訓后經考核合格后才能上崗。主要培訓內容為《醫療廢物管理條例》、《固體廢物污染環境防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《包頭市傳染病防治條例》、《醫療廢棄物集中處置技術規范》、場所消毒及個人防治知識。
二、給本單位從業人員配備必要的防護用品，并定期進行健康檢查。
三、對收運的醫療垃圾進行登記，內容包括醫療廢物的來源、數量、交接時間、收運人簽名等項目，該登記資料至少保存三年。
四、清運人員出車前須檢查車輛密封情況，防止泄漏。在每次清運完醫療垃圾后，要沖洗車輛，并進行徹底消毒。
五、清運醫療垃圾的車輛必須嚴格按照指定時間、指定路線行駛，不能隨意變動。
六、清運人員在接收醫療垃圾時，應檢查醫療垃圾是否按規定進行包裝、標識，對包裝破損、污染的醫療廢物應要求醫療機構重新包裝、標識，對拒不按規定進行包裝的醫療機構，有權拒絕運送。
七、焚燒爐作業人員作業時必須按規定著裝，穿全套防護服，并正確佩戴各種防護用品。
八、對進廠的醫療垃圾及時進行消毒滅菌，當日運送到廠的醫療垃圾當日處理，未處理完的醫療垃圾暫時存放時間最多不得24小時，防止病菌的滋生、傳播。
九、每日作業結束后，對整個作業區域進行噴灑消毒滅菌工作。作業人員應立即進行手清洗和消毒。
十、各種設備應每日進行檢查、清洗、潤滑，定期進行保養維護，確保設備正常運行。
十一、處置車間存在可燃易爆氣體，場內嚴禁吸煙。
十二、廠內必須設置醫療廢物處置隔離區的明顯標識，無關人員不得進入。
十三、做好廠內的防火、防盜工作。節假日廠內要安排值班人員，隨時解決存在的安全問題。
第6篇 某醫療垃圾處理廠安全生產管理制度
為了在醫療垃圾廠的實際運行中實現科學管理、規范作業、安全運行,從而提高效率、降低成本、有效防治二次污染,保護操作人員的身體健康,特制定本規定:
一、對本單位從事醫療廢物收集、運輸、處理工作的作業人員和管理人員,進行相關法律和專業技術、安全防護知識培訓,培訓后經考核合格后才能上崗。主要培訓內容為《醫療廢物管理條例》、《固體廢物污染環境防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《包頭市傳染病防治條例》、《醫療廢棄物集中處置技術規范》、場所消毒及個人防治知識。
二、給本單位從業人員配備必要的防護用品,并定期進行健康檢查。
三、對收運的醫療垃圾進行登記,內容包括醫療廢物的來源、數量、交接時間、收運人簽名等項目,該登記資料至少保存三年。
四、清運人員出車前須檢查車輛密封情況,防止泄漏。在每次清運完醫療垃圾后,要沖洗車輛,并進行徹底消毒。
五、清運醫療垃圾的車輛必須嚴格按照指定時間、指定路線行駛,不能隨意變動。
六、清運人員在接收醫療垃圾時,應檢查醫療垃圾是否按規定進行包裝、標識,對包裝破損、污染的醫療廢物應要求醫療機構重新包裝、標識,對拒不按規定進行包裝的醫療機構,有權拒絕運送。
七、焚燒爐作業人員作業時必須按規定著裝,穿全套防護服,并正確佩戴各種防護用品。
八、對進廠的醫療垃圾及時進行消毒滅菌,當日運送到廠的醫療垃圾當日處理,未處理完的醫療垃圾暫時存放時間最多不得24小時,防止病菌的滋生、傳播。
九、每日作業結束后,對整個作業區域進行噴灑消毒滅菌工作。作業人員應立即進行手清洗和消毒。
十、各種設備應每日進行檢查、清洗、潤滑,定期進行保養維護,確保設備正常運行。
十一、處置車間存在可燃易爆氣體,場內嚴禁吸煙。
十二、廠內必須設置醫療廢物處置隔離區的明顯標識,無關人員不得進入。
十三、做好廠內的防火、防盜工作。節假日廠內要安排值班人員,隨時解決存在的安全問題。
第7篇 醫療安全保證預警制度
一、目的
增強全院職工特別是醫務人員的醫療安全保障意識和醫療風險防范意識,強化醫療安全監控機制,防止醫療缺陷的發生。
二、適用范圍
本制度所涉名詞“醫療安全”非特指患者就診和治療的過程,它涵蓋了包括后勤服務、窗口服務及行政管理等在內的醫院所有工作的安全運行。全院任何崗位對醫療安全均負有直接或間接責任,均接受本制度的約束。各崗由于“不作為”或“作為不規范”而發生的任何可能導致醫療事故出現的事件,無論患者及家屬有無投訴,都在醫療安全預警范圍之內。
三、管理原則
1、明確各級人員醫療安全責任。
2、強化醫療安全相關機制的有效運行,如教育培訓機制、分配獎懲機制等。
3、建立醫療安全考核評價及預警分級體系
4、建立完善責任追究制度。
四、醫療安全責任劃分
醫療安全管理是醫院質量管理內容之一,醫療安全管理適用質量管理的層級式管理體系及責任劃分。
五、醫療安全教育
醫療安全教育是質量管理和質量教育的重要內容,其目的是從思想認識、職業道德、應變能力以及心理狀態和技能幾方面提高員工素質,排除主觀障礙。醫療安全教育應包括如下內容:
1.醫療安全意識教育:
(1)樹立正確、積極的風險意識;
(2)增強醫療安全責任感,增強醫療安全管理的法律意識;
(3)提高辨識和排除不安全因素的自覺性和主動性。
3.職業道德教育:包括醫德理念與醫療安全、醫德規范與醫療安全和醫患關系與醫療安全等相關性的認識。
4.質量管理知識和管理制度、操作規范等的教育培訓:
醫療安全教育是質量教育的重要內容,同時完善的質量管理又是保障醫療安全的有力手段。質量管理知識的教育主要內容是醫療服務質量、安全質量特性的內涵與外延知識、標準化管理知識和醫療缺陷管理知識等;管理制度和操作規范是各崗日常工作必須遵循的,必須做到心中有。
5.業務知識的教育和培訓:應緊密結合繼續醫學教育,將醫療安全教育貫穿于醫學技術教育之中。
六、醫療安全狀況的評價和預警分級
保證醫療安全的關鍵在于及時準確識別醫療不安全事件,并隨時糾正之。一般地說,醫療不安全事件均隱藏在日常的醫療缺陷之中,其發生具有一定的隨機性的特點,管理上必須把握時時處處提高警惕的原則。另外,醫療不安全事件在某些特殊部位、環節、時點以及病患上可能更容易發生,因此管理上還應強調強調重點病人、重點部位、重點環節和重點時間點上的重點防范。
根據日常工作中工作人員常見工作疏誤的性質、程度及后果,將醫療安全預警項目分為3級。
(一)一級醫療安全預警項目
一級醫療安全預警項目指違反各項規范要求,但尚未造成患者投訴等后果的行為。
1、醫療文書
⑴門急診醫師未按時書寫門診或急診病歷。
⑵未在門、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史,輸血患者未記錄輸血史。
⑶未在規定時間內完成住院志,首次病程記錄、日常病程記錄或其它記錄。
⑷決定轉出的患者,經治醫師未書寫轉科、轉院記錄。
⑸意外死亡病例未當日及時討論并上報醫務處或總值班。
⑹大、中型手術未進行術前討論。
⑺未及時簽訂醫院規定的各種知情同意文書。
⑻造成病歷等資料丟失或損壞。
2、紀律
⑴工作人員擅自離崗
⑵對于疑難危重患者,會診醫師和輔助檢查科室醫(技)師在接到會診邀請后,未在10分鐘內到達現場診查患者。
⑶醫務(各崗)人員在為患者服務(發藥、診治、收費等)過程中聊天,打手機。
⑷門急診護士未及時將門急診危重患者轉送至急診科、病區。
⑸首次開展的新手術、新療法、新技術,未按《新技術、新項目審批、備案制度》相關規定執行而擅自實施。
⑹違反相關規定使用麻醉藥品、醫用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品。
⑺將院內討論的有關患者的情況擅自不負責任地向患者及其家屬透露。
⑻不負責任地解釋其他醫務人員的工作,造成患者或其家屬誤解。
⑼違反醫療保險有關規定。
⑽出現醫德醫風問題。
3、診療規范
⑴門急診醫師對于3次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫師復診。
⑵危重患者到達急診科后,未在3分鐘內開始搶救。
⑶會診醫師未按規定書寫會診記錄或未診查患者進行“電話會診”、“病歷會診”。
⑷門急診醫務人員對危重患者未實施首診負責制。
⑸門急診醫師未見患者即開具“住院準許證”或病房醫師不看患者即開醫囑。
⑹三級醫師查房不及時或記錄簽字不及時。
⑺病情突然惡化且初步處理效果不佳時,未及時請上級醫師會診。
⑻對疑難病例未及時提請科內、科間、院內、院外會診。
⑼需馬上執行的醫囑未向護士交待清楚,導致延緩執行。
⑽臨床醫師遲報、漏報傳染病,或發現傳染病、疑似傳染病時,未就地隔離,按規定消毒或轉入傳染科、隔離病室。
⑾對危重患者未做床旁交班或未將危重患者的病情、處理事項記入交班記錄。
⑿擇期手術未在術前上報醫務處。
⒀麻醉師術前及術后患者返回病房24小時內未診查患者。
⒁手術醫師在術后未及時診查手術患者,3日內無上級醫師查房紀錄。
⒂錯發、漏發藥物,但未造成后果,未引起患者投訴。
⒃醫務人員的原因導致擇期手術術前準備不充分,延誤手術進行。
⒄供應過期滅菌器械或不合格材料。
⒅護士未正確執行醫囑。
⒆采集體液標本時,采錯標本,貼錯標簽、錯加抗凝劑、非因患者原因導致采集量不夠而需重新采取。
⒇處方中出現用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明,但尚未造成患者人身損害。
(21)遇有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動員全院力量搶救的病員時,未及時上報。
(22)術后觀察不細致。未能及時發現出血、異常滲血。
(23)因治療需要且病情允許需要轉科,轉出科室未及時聯系轉入科室或轉入科室無正當理由拖延轉入。
4、醫療保障
⑴搶救藥品、材料未及時補充、更換,出現帳、物不符或過期藥品、材料。
⑵設備、器材出現故障,未定期檢測或維修不及時而影響使用。
⑶醫技科室對于儀器、設備疏于檢測、維護,導致結果失真。
⑷醫技科室疏于查對,弄錯標本或項目、部位。
⑸血、尿、糞等檢查遺失標本。
⑹特殊檢驗標本、病理標本的保留(存)時間短于規定時間。
⑺檢查結果與臨床不符或可疑時,未與臨床科室及時聯系并提議重新檢查;發現檢查目的以外的陽性結果未主動報告。
⑻藥劑科未能及時發現處方中藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過極量等。
⑼調劑人員對中藥方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未單包注明。
⑽調配中草藥不使用計量器具而估計取藥。
⑾營養餐有異物。
⑿造成患者投訴的醫療收費錯誤。
⒀計算機網絡因疏于管理和維護,導致運行障礙。
(二)二級醫療安全預警項目
⑴因發生1級醫療安全預警而引起患者投訴。
⑵一年內被兩次1級醫療安全預警。
⑶由于責任人過失造成非事故性醫療缺陷,經協商或調解或判決,給醫院造成經濟損失,金額低于2000員人民幣。
(三)三級醫療安全預警項目
⑴一年內被兩次2級醫療安全預警警示。
⑵由于責任人過失造成非事故性醫療缺陷,經協商或調解或判決,給醫院造成經濟損失,金額超過2000員人民幣。
⑶各種醫療事件釀成醫療糾紛,雖未認定為醫療事故,但責任人過失嚴重,影響惡劣,造成醫院聲譽的毀損。
⑷嚴重醫德醫風事件,被新聞媒體曝光,造成醫院聲譽的毀損。
七、醫療安全預警程序
(一)立案
⑴自查立案
醫務處、護理部、臨床科室、門診辦公室及其它相關部門均有權利或義務在日常工作中檢查、發現醫療安全預警項目內容,并交由相關部門處理。
⑵接受投訴立案
院辦、黨辦、紀檢監察審計部門、醫務處、護理部等職能部門接到患者投訴,經核實確有醫療安全預警項目之一的,于接到投訴24小時內立案。
(二)處置
⑴自查立案的,立即下達《醫療缺陷限期整改通知書》。
⑵接受投訴立案的,于接到投訴后72小時內下達《醫療事故爭議投訴通知單》和《醫療缺陷限期整改通知書》。
⑶可能構成醫療事故的,按照《醫療糾紛防范與處理控制程序》辦理。
⑷被二、三級醫療安全警示的責任人,必須在接到警示通知后48小時內到發出警示的部門接受談話,參考談話后本人的悔過表現,10個工作日內給予處罰。
⑸經各級醫學會鑒定為醫療事故者參照醫院相關文件進行處理。
(三)監督實施
職能部門應檢查監督責任部門(或人)對醫療缺陷的整改情況,對于完成情況予以驗證并備案,如未按要求完成整改,則由原有預警級別升級加以處理,并加大督察力度,直至缺陷整改完畢。
四、處罰
1、處罰原則
⑴根據警示等級,參考情節輕重、本人態度和一貫表現,確定處罰額度。
⑵區別直接責任人、間接責任人在復合原因造成的后果中應承擔的責任,并給予相應處罰。
⑶對于受到醫療安全警示的個人、科室和部門,堅持教育為主、處罰為輔的原則。對于及時發現安全隱患并積極設法補救者,給予一定的精神(全院通報表揚)和物質獎勵。
2、處罰類別
處罰人員
一級警示
二級警示
三級警示
直接責任人
扣罰獎金××元,書面檢討
扣罰獎金××元,全院通報;負擔一定比例的賠償金;取消當年晉升資格
扣罰獎金××元,全院通報;負擔一定比例的賠償金;視具體情況處以記過、待崗及兩年內取消晉升資格等處罰
間接責任人
扣罰獎金××元,書面檢討
扣罰獎金××元,書面檢討
負擔一定比例的賠償金;取消當年晉升資格
第8篇 醫院醫療檢驗科生物安全制度
人民醫院醫療檢驗科生物安全制度
一、檢驗科必須按照國家、省有關生物安全實驗室管理規定要求,進行實驗室設計建造、合理配置設備、正確使用裝備,嚴格日常工作管理,確保實驗室的生物安全。
二、加強生物安全管理體系建設,落實管理組織機構、工作制度制定、危害風險評估、操作人員配備及檢查監督工作。
三、檢驗科所有參加實驗操作的相關人員都應經過生物安全培訓并取得上崗資質。
四、檢驗科應在實驗室生物危害評估的基礎上建立標準操作程序,實驗操作人員須嚴格按照標準操作程序開展工作,做好個人安全防護。
五、檢驗科必須使用符合相應生物防護水平等級的設備設施和防護用品。
六、根據相關規定要求進行設備設施、工作環境、污染狀態的消毒操作,并做好醫療廢棄物無害化處置。
七、建立健全實驗室生物安全意外事件的應急處置系統,制訂針對意外暴露和事故等狀況的應急預案。
第9篇 醫療安全定期分析制度范本
為了進一步加強醫療質量和醫療安全管理,杜絕醫療事故隱患,更好地為患者服務,為此我院將定期召開醫療安全隱患、醫療投訴分析會議,并做出如下規定:
一、組織全體醫務人員學習相關法律法規等文件,提高醫務人員法律意識。
二、對于患者的醫療投訴,醫療活動中存在的安全隱患要進行詳細登記。
三、各科室每月組織全科醫務人員對于本科出現的醫療投訴、醫療安全隱患者進行分析,并提出整改措施。
四、醫務科每季度召開一次相關人員會議,分析本季度發生的醫療安全隱患、醫療投訴案例,分析醫療質量和醫療安全中存在的問題,制定切實可行的整改措施。
五、職能科室要經常深入到科室檢查醫療質量安全工作,排除安全隱患。
第10篇 醫療質量安全管理規章制度匯編
醫療質量是醫院發展之本,優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、形成可持續發展的態勢,進一步推動醫療質量穩步提升,特此制定我院全程醫療質量控制方案,以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。
一、目的
通過科學的質量管理,建立正常、嚴謹的工作秩序,確保醫療質量與安全,杜絕醫療事故的發生,促進醫院醫療技術水平、管理水平不斷發展。保障我院始終具有健康、穩定、可持續發展的勢態。
二、目標:
1、逐步推行全面質量管理,建立任務明確職責權限相互制約,協調與促進的質量保證體系,使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化,設施規范化,努力提高工作質量及效率。
2、通過全面質量管理,使我院醫療質量在未來力爭達到國家三級甲等醫院水平。
3、加強管理,促使我院管理上水平、環境和條件發生根本變化、醫療服務和質量躍上新臺階,各項事業發展駛入快車道。
三、 健全質量管理及四級質量監督考核體系
醫院設立醫院質量與安全管理委員會,形成院級質控、部門質控、科級質控、個人質控的四級質量監督及考核體系。
(一)醫院質量與安全管理委員會
主任:謝建軍
副主任:劉志龍、張紅忠、李敏
委員:各職能部門負責人,各臨床科室主任、護士長,各醫技科室負責人。
辦公室設在質控部,負責日常工作。
委員會職責
1、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想,改進醫療作風,改善服務態度,增強質量意識。保證醫療安全,嚴防差錯事故。
2、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度,并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況,及時制定措施,不斷提高醫療護理質量。
4、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定,對醫療護理質量中存在的問題,提出整改要求。
5、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。
6、對院內有關醫療管理的體制變動,質量標準的修定進行討論,提出建議,提交院長辦公會審議。
(二)醫療質量控制檢查組
組長:陳松
副組長:王岳屏(負責醫務管理組)
姚晉林(負責醫技護理組)
周吉文(負責信息、非臨床保障組)
成員:招艷(負責合理用藥及處方點評等工作)
方輝軍(負責醫保管理檢查指導)
張曉娥(負責臨床安全合理用血檢查指導)
曹志星(負責考勤、職稱聘任等工作)
吳瑾(負責醫德醫風、滿意度檢查指導)
李翠萍(負責錯漏收費、欠費等檢查指導)
吳建農(負責臨床醫技科室的具體檢查指導)
周瑩(負責依法執業、不良事件檢查匯總)
李娟(負責全院護理的具體檢查指導)
付敏(負責院內感染的具體檢查指導)
武海波(負責傳染病的具體管理檢查指導)
王曦(負責病案質量、統計等管理檢查指導)
李春(負責門診管理、投訴調查、便民措施等安排落實)
藍穗新(負責醫療糾紛事件調查處理)
崔瞻(負責各種物資、器材的供應)
陳耿聰(負責水、電、氣等的后勤保障)
劉玲(負責三甲評審條目檢查指導)
醫療質量控制檢查組職責
1、醫療質量控制檢查小組接受院長和醫療質量管理委員會的領導,對醫院全程醫療質量進行監控。
2、各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質量控制方案、實施細則,并認真落實執行。
3、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題,協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
4、抽查各科室住院環節質量,提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。
5、收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果,分析、確認后,通報相應科室人員并提出整改意見。
6、每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果,以便與獎金掛鉤。
(三)科室醫療質量控制小組
組長:科主任
副組長:科護士長
成員:質控員、質控員助理
科室醫療質量控制小組職責
科室是醫療質量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下:
(1)各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長、科室質控員和其他相關人員3-5人組成。
(2)結合本專業特點及發展趨勢,制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施,責任落實到個人,與績效工資掛鉤。
(3)定期組織各級人員學習醫療、護理常規,強化質量意識。
(4)參加醫療質控辦公室的會議,反映問題。收集與本科室有關的問題,提出整改措施。
四、健全規章制度及各項操作規程:
1、組織各臨床學科參照國內外本學科進展及我省“三甲”醫院制定的常見疾病的診療指南(guideline),制定我院常見疾病的診療指南,全面啟動以診療指南為指導的規范化醫療活動。
2、嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度,認真履行各級各類人員崗位職責,嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。
3、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查:
病歷書寫制度及規范
危急重癥搶救制度及首診責任制
三級醫師負責制及查房制度
術前討論及手術審批制度
手術安全核查及手術風險評估制度
手術分級管理制度
“危急值”報告制度
醫囑制度
會診制度
值班及交班制度
危重、疑難病例及死亡病例討論制度
醫療安全(不良)事件報告制度
傳染病登記及報告制度
臨床用血審核制度
查對制度等
4、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。
5、健全醫院感染管理制度和傳染病管理,疫情登記報告制度,嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。
6、特別警惕重點醫療場所、重點環節、重點病人群體的醫療安全規范,要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所,重點環節和重點病人群醫療質量安全。抓好急診、手術、醫技與病歷質量的提高四個重要環節。
7、資產、后勤保障部門切實保證醫療物資特別是急救物品的供應及保障工作。
五、建立醫療質量提高、檢查、考核長效機制
(一)規范并堅持醫院工作例會制度
1、定期參加院辦公會,各職能部門總結、分析、匯報上月醫療質量和醫療安全工作,以溝通和處理一些臨時事務,院領導總結并安排部署下一月工作。
2、定期參加院周會,公布上月醫療質量和醫療安全情況,提出整改措施。
3、每季度召開一次院務會、醫療質量管理委員會,藥事管理委員會,各職能部門負責人匯報工作開展情況與存在問題。評價質量管理措施及效果分析,討論存在的問題,交流質量管理經驗,討論、制定整改計劃及措施。
4、各科室必須及時給職工傳達醫院各項會議精神。
(二)分管院長醫療質量查房制度:一次/周;可以與行政查房合并。
查房內容:1、病例或病歷抽查; 2、現場抽查或考察; 3、文件,記錄檢查;4、典型調查;5、臨床醫療質量
查房的程序(分四步):
第一步:先到病房看病人診療質量;具體程序是:(1)住院醫師報告病歷;(2)主治醫師分析病歷;(3)提問、檢查和答辯;(4)由科主任作小結;
第二步:科主任、護士長匯報工作。具體內容是:(1)本月工作任務完成情況;(2)質量管理工作情況和存在的問題;(3)對有關科室和院級領導的意見和要求。
第三步:各職能部門(醫教、護理、后勤等)對科室文件、記錄等相關內容檢查。
第四步:綜合評價:評價總體質量管理情況,指出問題,提出整改要求。各職能科室做好記錄。
(三)醫務部、科教部、質控部、護理部單獨或配合業務院長進行二級質量督導:一次/周,重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況,上級醫師查房指導能力,住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風,病歷質量(具體見附則)。以及病人對醫護人員、科室管理、后勤服務等方面的滿意度。
(四)全院業務學習及培訓:每月1-2次,由科教部和護理部共同組織。
(五)醫務部、科教部定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓,達到人人參與,人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
(六)分管院長應組織職能部門和相關科室負責人,進行節假日前檢查,突擊性檢查及夜查房,督促檢查質量管理工作。
(七)職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計,定期分析評價。
(八)科室醫療質控小組每月自查自評,認真分析討論,確定應改進的事項及重點,制定改進措施,并每月向醫療質量控制檢查組或質控部上報科室當月的質控工作總結。
六、制訂醫療質量管理獎懲辦法,獎優罰劣。
各醫療質量控制檢查組詳細制定醫療質量檢查內容與考核標準,實行定期、不定期檢查,累計記分,每月統計一次,會議通報,每季度綜合統計考評一次,考核的結果與科室、個人的效益掛鉤、加大力度嚴格獎優罰差,及時兌現。同時記入個人技術檔案,與年度考核、先進選舉等掛鉤,實行醫療質量單項否決。
第11篇 醫療安全預警制度處理程序登記報告制度
1.根據國務院頒布的《醫療事故處理辦法》,結合我院情況,制訂本規定。
2.建立科室醫療差錯、事故登記本,由科室主任、護士長或指派專人登記發生差錯、事故的經過、原因、后果。做到及時、準確,并在一周內討論與總結,訂出預防措施。
3.發生醫療差錯、事故,應立即采取補救措施,減少不良后果,并及時報告醫務處。
4.發生嚴重醫療差錯、事故,科主任、護士長應立即向主管院長及醫務處報告,并于24小時內補交書面報告,當事人也應寫出書面材料。醫院應及時向衛生行政機關報告,必要時申請醫療事故鑒定。
5.發生醫療差錯、事故的有關病案、原始資料、樣本應妥善保存,不得涂改、偽造、隱匿和銷毀,以備鑒定。對發生醫療、護理事故的病案,當事科室應在24小時內交醫務處專人封存保管,未經主管副院長、醫務處、護理部同意,不得查閱。
6.院、科領導對醫療事故要及時組織鑒定,提出處理意見并通知患者或其家屬。任何人不得隨意向其患者或家屬做解釋。
7.發生醫療差錯、事故的科室或個人,如不及時按規定報告,或有意隱瞞不報,事后經領導或他人發現或揭發時,按情節輕重給予當事人及科領導經濟處罰及行政處分。
8.醫療差錯、事故發生后,按其性質、情節,分別組織全院或有關科室人員進行討論分析,以提高認識,吸取教訓,并提出今后防范措施。科室領導根據實際情況提出處理意見,上報醫院。
9.進修人員擔任獨立值班后,發生差錯事故應由本人負責,實習生在工作中由于責任心不強,不按操作規定辦,發生差錯事故應由本人負責外,并根據具體情況追究帶教老師責任。
10.患者死亡后,如家屬對死因提出疑義或引起醫療糾紛時,上級醫生應請家屬簽署尸檢通知書;如同意尸檢,應立即通知醫務處,必須爭取在48小時內進行尸檢,以免影響對死因的判定。
11.科內所有醫療差錯、事故,應及時登記,由科主任審查簽字后,交醫務處(護理部)備案。
第12篇 醫療保健機構產科孕產婦和嬰兒安全管理制度
一、產科依法服務管理制度
（一）為確保產科質量，保護母嬰安全，縣級以上衛生行政部門必須依據《中華人民共和國母嬰保健法》、《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》、《江蘇省實施[中華人民共和國母嬰保健法〕辦法》和有關法律、法規的規定，嚴格執行助產技術的準入制度。對未取得《母嬰保健技術服務執業許可證》、《母嬰保健技術考核合格證書》的單位和個人，一律不得開展助產技術服務。違法服務的，依法追究當事人的法律責任。
（二）未經批準擅自開展助產技術的非醫療保健機構，由縣級以上衛生行政部門依據《江蘇省實施〔中華人民共和國母嬰保健法〕辦法》第三十八條規定進行查處，責令停止違法行為，沒收違法所得。情節嚴重的，依據《醫療機構管理條例》第四十七條規定吊銷其《醫療機構執業許可證》。
（三）逾期不校驗助產技術服務執業許可證，繼續從事助產技術服務的，由原發證部門責令限期補辦校驗手續，拒不校驗的，由原發證部門依法吊銷助產技術服務的執業資格。
（四）非法醫療保健機構開展助產技術服務的，由縣級以上衛生行政部門依據《醫療機構管理條例》第四十四條規定進行查處。已取得醫師資格未取得助產資格的個人，擅自從事助產技術服務的，按《安徽省實施[中華人民共和國母嬰保健法〕辦法》第三十八條進行查處，并按照《中華人民共和國執業醫師法》吊銷其醫師執業證書。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（五）已取得助產資格的個人，在未取得助產執業許可的醫療機構和非醫療機構從事助產技術服務的，按照《江蘇省實施[中華人民共和國母嬰保健法〕辦法》第三十八條查處，按照《中華人民共和國執業醫師法》吊銷其醫師執業證書。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（六）產科助產技術人員除取得《執業醫師證書》或者《護士執業證書》外，醫生和助產師（士）還應取得《母嬰保健技術考核合格證書》方可從事助產技術服務。產科應將取得的《母嬰保健技術服務執業許可證》掛在產科明顯處。并將取得助產技術資格的人員，在產科對外公布，以接受監督和供孕產婦知情選擇服務，未取得資格的人員只能由有資格的人員帶教見習，不能獨立施行助產技術服務。
二、村級婦幼保健員的管理制度
村級婦幼保健員必須經過縣級以上的母嬰保健技術培訓，只從事孕期保健，護送產婦住院和產后訪視母嬰的保健工作，村級婦幼保健員不得違法開展家庭接生。原家庭接生員轉變為村級婦幼保健員后仍違法接生者，依法追究法律責任。
三、《出生醫學證明》發放管理制度
規范《出生醫學證明》的發放管理制度，嚴格執行《江蘇省（出生醫學證明）管理辦法》，落實專人負責，明確責任，嚴格把好發證關。每個接產機構不但在孕婦學校，而且醫務人員要在產前保健時要認真進行宣傳。每個單位都要設立固定的宣傳欄，大力宣傳《出生醫學證明》使用的重要意義，公告《出生醫學證明》發放程序。從每個新生兒出生后就要認真發放好法定的《出生醫學證明》。提高《出生醫學證明》的使用率，并用電腦認真做好《出生醫學證明》發放管理和信息統計上報工作。
四、產科安全管理制度
（一）實行業務副院長行政查房制度，及時協調院內相關科室關系，解決產科工作中存在的問題，督促改進產科工作，并做好記錄備查。
（二）實行科主任負責制。嚴格執行《江蘇省孕產期保健工作規范》和《江蘇省各級醫療保健機構產科建設標準（試行）》配備各級各類產科工作人員、產科設備，建立健全產科工作制度，落實各種人員職責。
（三）成立院內產科搶救組、產科質量管理小組，按照《江蘇省縣、鄉級產科質量標準》每半年評價一次產科質量，并做好登記。
（四）嚴格執行三級醫師查房制度和產兒科雙查房制度，產兒科要互相配合，同時負責對轉入新生兒科的病理新生兒和母親的查房和診治，執行嬰兒安全管理制度。
（五）實行產科危重病人請示報告制度。發現危重孕產婦，要及時報告上級醫師和科主任，科主任接到通知后，應及時奔赴現場搶救，指揮搶救工作，并報告醫院，協調各相關科室共同組織搶救。
（六）嚴格實行醫生、護士每班值班、交接班制度。實行一、二線醫師雙崗負責制。特殊情況個別交接；交接時應對孕產婦的胎心、產程進展、高危因素變化等情況進行詳細檢查，并如實記錄、簽字。科主任應對交接班情況進行詳細檢查和監督。
（七）加強對產科人員的助產技術培訓。實行產科人員繼續醫學教育學分管理制度，有計劃安排醫師進修、學習、參加學術會議，不斷提高技術水平。積極引進和推廣產科服務新知識新技術，促進產科質量不斷提高。
五、建立愛嬰醫院產科質量自我評估管理制度
各愛嬰醫院和愛嬰衛生院必須嚴格執行《愛嬰醫院母乳喂養工作規范》，認真實施促進母乳喂養成功十條措施，嚴格遵守《國際母乳代用品銷售守則》。按照衛生部《愛嬰醫院監督管理指南》和《愛嬰醫院復查評估標準》進行自我監督評估，確保愛嬰醫院質量，作為每年產科質量評估成績之一，連續三年記錄。不合格者不予以產科執業許可證的檢驗換證。并取消愛嬰醫院資格和愛嬰醫院母嬰同室收費標準。
六、孕產婦安全管理制度
（一）認真做好孕婦系統管理，產前保健時醫療保健機構必須統一使用依法印制的《江蘇省孕產期保健手冊》，如實填寫相關內容，按要求認真做好孕婦學校健康教育，孕期保健服務。孕婦住院分娩時須將《江蘇省孕產期保健手冊》交給產科，通知在檢查產婦后要向孕婦和家屬介紹產婦情況，耐心細致解釋分娩本身的安全性和風險性，提供咨詢服務，提倡和鼓勵自然分娩，使產科醫生及時掌握孕婦孕期保健情況，記錄分娩情況，做好產后保健記錄以及產后入戶訪視的母嬰保健情況。
（二）對住院分娩的孕婦，接診人員要詳細、如實地填寫孕產婦姓名、丈夫姓名及夫妻雙方身份證號碼、住址、聯系電話。
（三）產房實行24小時負責制，負責第一產程到第三產程全產程監護的產時保健服務，助產人員除掌握適宜產科技術外，還應掌握一定的新生兒窒息復蘇技術，搶救危重患兒時應有兒科醫師進產房負責搶救，助產人員協助。實行剖宮產術需由主治醫師以上職稱的醫師決定，主刀醫師應具備婦產科醫師職稱，具備國家認可的中專及以上醫學學歷。
