醫(yī)院管理-病歷書寫質(zhì)量管理暫行規(guī)定
病歷書寫質(zhì)量管理暫行規(guī)定
由于當前醫(yī)療形勢的需要，及其目前本院病歷書寫存在的問題，原有的病歷質(zhì)量評價及管理方法已不適合本院管理的需要。為了加大醫(yī)療文書書寫質(zhì)量管理，進一步提高病歷書寫質(zhì)量，加強安全醫(yī)療，也為減少不必要的醫(yī)療糾紛，經(jīng)研究討論決定推行《2004病歷書寫質(zhì)量管理暫行規(guī)定》，具體如下：
1、病歷書寫要求按照本院質(zhì)管科制定的《溫州市中醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》及《溫州市中醫(yī)院西醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》為標準。（以上標準制定參照2002年8月衛(wèi)生部及國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》及《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的標準。）
2、病歷評分標準按照本院質(zhì)管科制定的《中醫(yī)（西醫(yī)）病歷書寫質(zhì)量評價標準》。
3、住院病歷書寫質(zhì)量采取三級質(zhì)控。一級質(zhì)控由病區(qū)各治療組組長把關(guān)，負責在床及出院病歷的質(zhì)控，對每份出院病歷進行初步評價，評價盡量要求準確,杜絕不合格病歷上交。二級質(zhì)控由病區(qū)科主任負責，把握全科病歷書寫質(zhì)量，檢查一級質(zhì)控情況及抽查科室每位醫(yī)師病歷書寫情況。三級質(zhì)控由質(zhì)管科負責，負責在床病歷的突擊檢查，負責組織及抽查歸檔病歷質(zhì)量，負責檢查一、二級質(zhì)控情況，并把存在的問題及時反饋給科室或個人。對上述各級質(zhì)控無作為者，醫(yī)院可酌情給予處罰，對一、二級質(zhì)控不合格者，扣質(zhì)控人員每份10元。
4、病歷質(zhì)量評價由質(zhì)管科及醫(yī)療文書質(zhì)量評價小組執(zhí)行，每月按一定比例（抽查比例按照醫(yī)師以往病歷書寫質(zhì)量情況而定）隨機抽取歸檔病歷進行評價。病歷質(zhì)量與科室質(zhì)控得分、個人獎金、評優(yōu)及晉升掛鉤。
5、病歷書寫質(zhì)量分仍占治療組質(zhì)控總分30分。
6、≥90分為甲級病歷，＜90分為不合格病歷，≥75分及＜90分為乙級病歷，＜75分為丙級病歷。抽查的歸檔病歷質(zhì)量均為甲級的，獎該醫(yī)師本月所有病歷20元/份（其中10元由科室獎金中支出）；如抽查發(fā)現(xiàn)不合格病歷，則扣除該醫(yī)師本月所有病歷獎勵；乙級病歷，扣治療組1分/份，乙級病歷超過2份（包括2份）扣該醫(yī)師50元/份；丙級病歷，扣100元/份，扣治療組2分/份。不合格病歷均退回整改,整改后5日內(nèi)上交，＞5日上交扣個人每日5元/份。整改后病歷評價仍不合格，加倍處罰，病歷再次退回整改,直至合格為止。連續(xù)三個月以上（包括三個月）病歷抽查為不合格者，取消當年評優(yōu)資格。連續(xù)六個月以上（包括六個月）病歷抽查為不合格者，取消當年晉升資格。
7、出院病歷歸檔由病區(qū)送病案室，歸檔時間為病人出院后5日內(nèi)（七病區(qū)病歷消毒順延1日），雙休及節(jié)假日不再順延。超過時限每份扣該醫(yī)師5元/日，治療組扣0.2分/日。
8、住院病歷后需有本院門診病歷，缺門診病歷扣收治醫(yī)師5元，同時扣經(jīng)治醫(yī)師2元，門診病歷書寫不合格扣收治醫(yī)師5元。
9、住院病歷（入院記錄）：必須24小時內(nèi)完成，無特殊原因，超過時限未完成每日扣5元。
10、首次病程記錄必須8小時內(nèi)完成，無特殊原因，超過24小時未完成每日扣5元。
11、危重病人的入院記錄及首次病程記錄必須當班內(nèi)完成。
12、病程記錄：以《規(guī)范》為依據(jù)，缺1次扣5元。
13、手術(shù)記錄、死亡記錄、搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄等，當班完成。無特殊原因，超過時限未完成每日扣5元。
14、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師查房記錄，要求本人親自閱讀或書寫后簽名。查房記錄書寫一周后仍無簽名，扣查房者2元。首次主治醫(yī)師查房記錄48小時以內(nèi)、首次主任醫(yī)師查房記錄5日以內(nèi)完成，超過時限1日未完成的每日扣5元。
15、值班醫(yī)師遇患者病情變化進行醫(yī)囑處理等情況均要及時在病程記錄中反應(yīng)，該記錄未記錄扣10元/次。
16、上述未盡事宜，參照原有規(guī)定或另行決定。
17、本規(guī)定2004年7月1日開始實施。
溫州市中醫(yī)院質(zhì)管科
